王晖

颈部淋巴结手术主要是局麻，颈部淋巴结肿大的病因主要是局部淋巴结本身出现了病变，以及鼻咽癌、下咽癌等一些头面部肿瘤，肿瘤转移扩散，导致淋巴结肿大。淋巴结是一个前哨器官，发现大的时候基本是早期表现，手术目的是取病理，并不是以切除为主，范围比较小。只要解剖到淋巴结部位，看到淋巴结，稍微取点组织就可以，时间比较短，出血也不是很多。所以这部分手术，病人基本能够耐受，痛苦的程度也不重，以局麻为主。在临床上基本也会碰到一些比较少见的病例，有鼻咽癌的晚期病人发现得很晚，部分淋巴结都聚集成一块，很大一部分粘连很重，那这部分切除范围比较大，取病理取材的部位比较多，可能手术过程中，疼痛刺激比较大。这部分病人就会采用全身麻醉的方法，让病人在手术过程中，尽量感觉到舒适一些。全麻和局麻都是非常安全的两种麻醉方式，大家不用过分担心，主要是根据手术范围，和术中的疼痛程度来决定选择哪种麻醉方式。

肝介入手术分为两种，一种是介入科来进行手术，一种是肝胆外科来进行手术，如果在手术室进行手术，需要开腹来进行介入，在不同的场所，要选择不同的麻醉方式，对不同的麻醉方式采取不同的注意事项，具体如下：1、全麻：肝胆科的介入治疗主要是在开腹做肝肿瘤的射频治疗，这种情况下需要全麻，要遵循全麻的原则，术前禁食水、当天禁食水；2、局麻：介入科一般是在局麻下进行局部穿刺，来进行局部的介入治疗，包含引流、肿瘤的射频，这种局麻相对来讲，对病人影响比较小，通常前一天晚上可以少量禁食禁水，只要早上禁食，术中提供监测，加上局部麻醉，或者是轻度的镇静就可以，保留自主呼吸，也可以在病人清醒下，给少量的镇静药，来进行手术。

打麻药针主要指的是硬膜外操作，在硬膜外操作前首先用一根很细的针打局部麻醉，在局部麻醉起效后，需要进行正式操作，所以在打局部麻醉时比较疼，因为麻醉还未起效，还没有进入局部的皮肤和皮下组织。另外，在穿刺过程中，有的病人也会觉得较疼，此种疼痛的程度或方式，不是以疼为主。根据对病人的观察，主要是发酸、发胀的感觉，原因是穿刺针较粗，加上穿刺局部的肌肉组织，包括韧带比较致密，需要从中间找到一个通路，达到穿刺的靶区，所以整个过程中，需要用力将韧带挤开，就会出现发酸发胀的感觉，其实不是疼的感觉。在此过程中，会打局麻药，达到充分的局麻，充分的镇定、镇静、镇痛的效果后，才能进行操作。即使这样，可能也会有人觉得不舒服，与病人的敏感度不同。有的病人觉得能承受，有的病人觉得特别疼。在此种情况下，也会给敏感病人多打局麻药，在尽可能安全的情况下，多打麻醉药，还会静脉给镇痛药来缓解其不适。

心脏换瓣手术是外科手术中最大的手术之一，术中需要进行体外循环，需要转机来进行手术操作，所以必须给予全麻。在整个手术过程中，血动学变化非常大，尤其在停机和复跳的过程中，因为手术过程中需要保持心脏静止状态才能进行操作，属于精细的操作。所以需要使心脏停跳，做完手术后，要让心脏重新恢复至正常的工作状态，要使心脏复跳。在此过程中，处理的问题多，比如心肌容量问题、心肌问题，其他因为转机过程而存在的神经系统并发症。所以在此过程中需要注意，存在局部手术的问题、神经系统的问题、心脏本身的问题、肝肾术中损伤的问题。因为心脏的停跳复跳对血动学的波动非常大，对肝血流和肾血流的影响也非常大，所以术中的肝肾损害的问题是麻醉医生或者外科医生需要特别关注的重点问题。总之，需要关注病人的心脏能否顺利复跳，在此过程中，如果病人存在长时间低血压或者长时间高血压，需要关注其神经系统、脑血管系统的变化。血流情况、灌注情况是否会影响术后的肝肾功能。

在进行腰麻穿刺前会在局部打局麻药，在局部麻醉的阵痛情况下来进行穿刺。即使如此，有的病人痛阈值较低，比较敏感的病人也会觉得有点疼，但主要不是疼，而是在穿刺过程中出现发酸、发胀的感觉。医生一般会和病人解释为类似于扎点滴的疼痛程度，不会更重。在麻醉过程中，操作的手法会尽量轻柔，尽量使病人感觉舒服。但即使这样，可能有个别敏感人群会出现发酸、发胀的感觉。通常尽量安慰病人，在每一步的操作过程中，出现的任何感觉都会告知病人。比如扎针时，会短暂地疼；进到某一层次时，可能会感觉稍微发酸、发胀；进到最终目的靶点时，会和病人交代可能有种窜电的感觉，需要坚持、放松即可。轻柔操作加上言语鼓励的情况下，通常病人的耐受程度非常好，痛苦的经历基本上没有，所以无需担心。

一般切包皮手术分成人和儿童。具体如下：1、成人：成人对疼痛的耐受度较好，所以成人的此种手术一般选用局麻，保持清醒的状态下进行手术，因为手术能在很短的时间内完成。即使如此，在局麻情况下进行手术，也要在术前的早上禁食水，晚上可以正常饮食，少吃、少喝；2、儿童：儿童的手术配合度较差，对疼痛耐受度也较差，一般采用静脉全麻下进行手术，同时配合局部麻醉，效果更好。全麻就是通过静脉点滴，将药物注射进体内，保持自主呼吸状态，产生轻、中、重的镇静状态。在此情况下进行手术，手术的麻醉方式就类似于全麻，需要从术前当晚禁食水。因为儿童对缺水的耐受度较差，所以建议2个小时禁水的时间即可，但一定注意不要喝奶、果汁，只限于清水。

神经阻滞麻醉多久会感觉疼痛，取决于所用的麻醉药种类，神经阻滞相当于一种局部麻醉的方式，麻醉药的种类有3种，包括短效、中效、长效，根据手术的创伤程度、病人的年龄大小、病人对疼痛耐受程度，来选择不同麻醉药的种类。具体如下：1、短效麻醉药：术后很快就可以消失，一般0.5-1h病人就会感觉到疼痛；2、中效麻醉药：一般是术后1-2h以后，病人才会感到疼痛；3、长效麻醉药：病人术后可能3-4h才会感到疼痛。此外，还要考虑手术对神经损伤的程度，或者有没有神经损伤来判定，有时候即使病人术后很疼，但是也要选择短效麻醉药。还要看手术需要达到的目的，或者手术是否有要求，来决定麻醉药的时效，这些都是可控的，都在可以预估的范围之内。

后背打麻醉针，医学称为硬膜外，或者腰麻阻滞，它主要的并发症如下：1、损伤局部：在穿刺过程中，因为针比较粗，所以会损伤局部肌肉、软组织，术后会产生腰疼，局部穿刺点也会疼痛；2、损伤神经：在穿刺当中，因为是盲穿，肉眼看不见，只是凭它的解剖位置和固定标志来进行穿刺，所以在穿刺中，可能针会损伤神经，损失神经以后，会造成术后神经根的损伤，严重会导致截瘫和瘫痪；3、损伤血管：在穿刺过程中，因为皮下会有许多血管和毛血管分布，在穿刺中可能会损伤这些血管，如果出血量比较多，也会形成血肿压迫神经，也会造成术后瘫痪的发生；4、损伤神经分支：术后会出现一侧肢体疼痛，这种情况可以恢复；5、其它：在穿刺过程中，为了延长麻醉药的作用时间，会加浓度很低的肾上腺素，如果肾上腺素渗透到血管、脊髓前动脉，会导致脊髓前动脉收缩，造成脊髓缺血，导致神经缺血，术后也会造成严重的神经系统并发症，也就是截瘫和瘫痪的可能。

麻醉分为全麻和半麻，其伤害有以下几点：1、半麻：常规的麻醉方式是在后背打，俗称为半麻，专业术语称为腰麻，即硬膜外和蛛网膜下腔麻醉。此种麻醉对人体的伤害，是在穿刺过程中，由于针比较粗，会损伤局部的肌肉软组织，术后会产生腰腿疼的症状。此外，如果病人存在解剖变异或者其他的神经系统疾病，在穿刺过程中，容易损伤后背的神经根，术后会出现一侧肢体疼痛或者腿麻的现象；2、全麻：主要是通过静脉途径给药，使病人在整个手术过程中，保持深度睡眠的状态。此种麻醉主要是麻醉药对大脑和全身其他器官的影响，比如术后产生恶心、呕吐、术后全身寒战、术后延迟苏醒。以上问题都可以预防，且在临床上都是小概率事件，不必担心。麻醉医生会尽可能地减少麻醉药或者麻醉方式对病人身体的伤害。

麻药即麻醉药。医生会根据手术的情况，决定采用麻醉药是长效、中效还是短效。有的短小手术疼痛程度、刺激程度很轻，基本上采用的是短效麻醉药，醒后基本上就恢复正常，或者手术完成后，基本上就恢复正常状态，即使有疼痛也不会很严重。大手术会采用长效或中效的镇痛药或镇静药，术后在一段时间内维持较低的疼痛评分，或者较长时间的睡眠状态，有利于术后的恢复。具体需要看手术方式、手术范围和人群，比如儿童对疼痛比较敏感，或者疼痛会造成术后的躁动、不配合，可能儿童用药量会较大，术后保持一定时间的睡眠或镇痛状态，可能会减少躁动或不配合的程度。老年人群的痛阈值较高，对疼痛不敏感，用药量会较少，使其尽快清醒。因为老年人的神经系统比较脆弱，对麻醉药较敏感，所以应尽量少用麻醉药，或使用短效药物，尽量使其苏醒，减少术后并发症。