王晖

全身麻醉最严重的并发症是术中出现神经系统缺氧，严重的情况下，有可能造成不可逆损伤，成为植物人状态，类似煤气中毒。在麻醉过程中，因为全麻状态是病人处于睡眠状态，既不能说、也不能看，是一种无意识状态。此种状态下，病人的术中生命体征完全由麻醉医生来看护。通过一系列病人需要保护的监测，比如血压监测、心电图监测、其他镇静监测，来保证病人各个指标都在安全和正常范围内。尤其是血氧饱和度监测，因为术中体位变化，有的骨科手术是采取俯卧位。全麻病人主要是通过气管插管连接到呼吸机上，通过此途径来输入给药，保证正常的机器的氧供和氧合。俯卧位有可能会造成气道通气中断或者通气障碍，比如在此过程中，有可能气管会脱出，密闭状态变成开放状态，也就不能进行有效通气。如果医生长时间没有发现，会造成缺氧，轻则为植物人，重则死亡。病人无需担心，医生都会有相应的监测，且麻醉医生对每台手术的特点都了然于心，会尽可能减少严重并发症的发生。

两种麻醉方式的作用机制不一样，全麻是作用于大脑中枢特定的区域，或者是某个传导通路，产生麻醉作用。腰麻是通过穿刺，直接药物作用于神经，产生麻醉、镇痛的作用，因此机制不同，所以无法比较损伤大小。根据手术方式的不同和术中外科大夫的要求不同，选择不同的麻醉方式，但是不管是哪种麻醉方式，都是为了适合手术，来采取最佳的麻醉方式。腰麻还是全麻虽然都有一定损伤，但是在各自的手术方式下，各自的损伤程度或者并发症尽量会减少。从机制来讲两者不一样，所以没法一对一地进行比较，要根据当时的情况和手术方式来定，不管是哪种麻醉方式，采取对术后影响最小的麻醉来进行。

心脏换瓣手术是外科手术中最大的手术之一，术中需要进行体外循环，需要转机来进行手术操作，所以必须给予全麻。在整个手术过程中，血动学变化非常大，尤其在停机和复跳的过程中，因为手术过程中需要保持心脏静止状态才能进行操作，属于精细的操作。所以需要使心脏停跳，做完手术后，要让心脏重新恢复至正常的工作状态，要使心脏复跳。在此过程中，处理的问题多，比如心肌容量问题、心肌问题，其他因为转机过程而存在的神经系统并发症。所以在此过程中需要注意，存在局部手术的问题、神经系统的问题、心脏本身的问题、肝肾术中损伤的问题。因为心脏的停跳复跳对血动学的波动非常大，对肝血流和肾血流的影响也非常大，所以术中的肝肾损害的问题是麻醉医生或者外科医生需要特别关注的重点问题。总之，需要关注病人的心脏能否顺利复跳，在此过程中，如果病人存在长时间低血压或者长时间高血压，需要关注其神经系统、脑血管系统的变化。血流情况、灌注情况是否会影响术后的肝肾功能。

换肝手术就是常说的肝移植手术，此类手术对麻醉医生的挑战非常大，肯定需要使用全麻的方式。因为在此过程中，手术时间比较长，需要持续10-12小时才能完成。另外，病人术前的一般状况较差，因为肝从病理学、生理学的角度讲，是全身的凝血、体温、代谢的器官，内环境的稳定都是靠肝脏来维持。在麻醉过程中，有一个特殊的时期称为无肝期。在门静脉阻断后，切除旧肝上新肝的过程中，在此衔接过程中，存在一个无肝期，其内环境维持、体温的维持、凝血的维持，包括其他的血动学的维持，都需要麻醉医生来进行处理和调节。在此过程中，如果存在某个环节达不到控制的目标，就会出现严重的并发症，比如没有良好的保温措施，体温过低，就会导致凝血持续恶化，造成内环境持续紊乱。凝血机制没有纠正，就会造成术中大面积渗血，比如术中血压持续过低，造成术后、术中肝肾功能损伤、脑灌注损伤。所以麻醉医生，一定要是有一定的工作经验和年资的医生，才能独立承担肝移植手术的麻醉工作，对于医生是很大的挑战。术中需要注意的因素非常多，全身各个系统，心脏、肝脏、脾脏、肺脏、肾脏均需要考虑到。

在进行腰麻穿刺前会在局部打局麻药，在局部麻醉的阵痛情况下来进行穿刺。即使如此，有的病人痛阈值较低，比较敏感的病人也会觉得有点疼，但主要不是疼，而是在穿刺过程中出现发酸、发胀的感觉。医生一般会和病人解释为类似于扎点滴的疼痛程度，不会更重。在麻醉过程中，操作的手法会尽量轻柔，尽量使病人感觉舒服。但即使这样，可能有个别敏感人群会出现发酸、发胀的感觉。通常尽量安慰病人，在每一步的操作过程中，出现的任何感觉都会告知病人。比如扎针时，会短暂地疼；进到某一层次时，可能会感觉稍微发酸、发胀；进到最终目的靶点时，会和病人交代可能有种窜电的感觉，需要坚持、放松即可。轻柔操作加上言语鼓励的情况下，通常病人的耐受程度非常好，痛苦的经历基本上没有，所以无需担心。

麻醉剂即麻醉药，麻醉药对人体的影响主要从麻醉方式分析，主要包括2种麻醉方式，一种是腰麻硬膜，即俗称的半麻，一种是全身麻醉，在整个手术过程中，病人处于睡眠状态。2种麻醉方式对人体的作用不一样。具体如下：1、半麻：半麻对人的影响，包括穿刺过程中会造成局部损伤，术后会产生腰腿疼。在局部注射麻醉药时，会产生术后长时间的一侧肢体麻木，或者神经根损伤会产生一侧肢体或两侧肢体疼痛；2、全麻：术后有的病人对阿片类药物比较敏感，会出现头疼、恶心、呕吐。因为全身麻醉药对血管有扩张作用，会产生术后寒颤、皮动。会产生小概率的术后血液淤积障碍，全麻后延迟苏醒。但以上问题都可以预防，在术前都有一整套预防措施或干预措施，能尽量减少麻醉药对人体的影响。比如半麻在穿刺过程中，需要熟悉每个病人的解剖结构，术前腰椎X片或核磁共振片。根据每个病人的解剖变异来选择麻醉的入路，尽可能减少对腰椎的损伤和术后神经损伤。

局部麻醉原则上不建议早上吃东西，还是建议空腹进行局麻手术，因为局麻在手术过程中，局部要注射麻醉药，在注射麻醉药的过程中，有部分人群会产生过敏反应。局麻药不像其他药可以皮试，没有皮试就直接注射，产生过敏反应后，除出现皮肤的红疹，还会出现恶心、呕吐。在注射过程中，如果手术局部血管分布丰富，这类麻醉药可以进入血管。另外，部分药物在穿刺过程中误入血管，也会有局麻药中毒的情况发生，也会产生术后的恶心、呕吐。部分病人早上起来后情绪比较紧张，会产生虚脱的情况，甚至低血糖，严重的可能会出现呼吸方面的问题，比如突发癔症或者突发呼吸过快、呼吸碱中毒，这种情况需要给予特殊气道管理。在这种情况下，如果术前吃饭、喝水，会有胃的内容物反流到气管产生误吸，尤其是吸入性肺炎的发生，严重的会引起呼吸抑制，甚至出现生命危险，所以原则上禁止术前局麻手术病人吃饭。

常用的静脉麻醉药主要有以下三大类：1、镇静类药物：主要是安定类，比如平时睡眠不好服用的安定(地西泮)，包括咪唑安定，主要是预防焦虑导致血压过高，或焦虑产生对手术的抵触心理。还包括丙泊酚，俗称小牛奶，是临床常用的镇静类药物，给药以后可以很快发挥作用，保持非常有质量的睡眠状态；2、镇痛类药物：提供术中和术后完善镇痛效果的药物，主要是阿片类药物，常见的就是芬太尼，以及目前已不使用的杜冷丁、吗啡类药物，都属于镇痛类药物。目前新型的阿芬太尼、舒芬太尼和芬太尼，都是起效比较快、效果比较确切、术后代谢比较快、并发症较少的药物；3、肌松类药物：使肌肉松弛，能够为手术医生营造很好的手术视野。

结石手术的麻醉方式主要是全麻，因为有的结石手术位置比较高，要求的平面比较高，所以只能是全麻，才能保证术中的病人在舒适的情况下进行手术。结石手术的注意事项主要是考虑以下方面：1、麻醉药的代谢情况：如果结石比较大，会造成肾功能的改变，大部分麻醉药物是通过肝、肾来进行代谢，如果肾功能差到一定程度，要考虑到麻醉药物的代谢情况，有可能会造成术后的苏醒延迟；2、注意保温问题：在做肾移植过程中，需要不断的输入一些液体到输尿管或者肾脏，在这过程中会带走部分体内的热量，术中还要注意保温的问题，否则这部分病人术后可能会出现很严重的寒战；3、预防感染：在取石或者是碎石的过程中，通常伴有脓性分泌物的排出，有可能会造成逆行性感染，即术中见到有的病人会出现严重的高热，严重者会出现感染中毒性休克。如果术前或术中没有及时去治疗，会造成术后的致命性打击。临床上有病人因为感染性休克出现生命危险，或者出现术后的大面积脑梗。所以结石手术主要是注意保暖，预防感染，以及全麻手术期间的注意事项，都需要留意。

全麻术后2天不清醒，可能是以下几种情况：一、手术需要：主要是比较大的手术，如肝移植手术、神经外科手术，需要在镇静状态下，尽量减少手术操作带来的应激反应，等到生命体征逐渐平稳后，血压、心率都恢复正常，包括各项生命指征、指标，如贫血纠正、凝血机制纠正后，才会让病人逐渐清醒；二、并发症：1、手术并发症：手术并发症会引起术后2天，甚至时间更长醒不过来的状态。如手术中出现血栓、出血多，导致神经系统缺氧，血栓影响神经系统某个血管，导致某部分脑区发生改变。在做大血管手术或换瓣手术过程中，通常需要深低温体外循环，如果手术时间过长，低温脑保护中间环节出现异常，导致神经性损伤，可能会导致术后长时间不醒，但这种情况可以预防，几率很小，属于小概率事件；2、麻醉并发症：麻醉导致术中出现严重的缺氧事件，甚至造成不可逆的神经系统损伤，导致术后长时间不醒。