王晖

颈部淋巴结手术主要是局麻，颈部淋巴结肿大的病因主要是局部淋巴结本身出现了病变，以及鼻咽癌、下咽癌等一些头面部肿瘤，肿瘤转移扩散，导致淋巴结肿大。淋巴结是一个前哨器官，发现大的时候基本是早期表现，手术目的是取病理，并不是以切除为主，范围比较小。只要解剖到淋巴结部位，看到淋巴结，稍微取点组织就可以，时间比较短，出血也不是很多。所以这部分手术，病人基本能够耐受，痛苦的程度也不重，以局麻为主。在临床上基本也会碰到一些比较少见的病例，有鼻咽癌的晚期病人发现得很晚，部分淋巴结都聚集成一块，很大一部分粘连很重，那这部分切除范围比较大，取病理取材的部位比较多，可能手术过程中，疼痛刺激比较大。这部分病人就会采用全身麻醉的方法，让病人在手术过程中，尽量感觉到舒适一些。全麻和局麻都是非常安全的两种麻醉方式，大家不用过分担心，主要是根据手术范围，和术中的疼痛程度来决定选择哪种麻醉方式。

打麻醉会疼，但是不会很疼，分为以下几种情况：1、局部麻醉：如小的脂肪瘤、皮下痣切除等，在局部麻醉下病便可以进行。局部麻醉选用的针比较细，和静脉注射的疼痛程度相差不多，痛感较小，可能还没感到疼痛，麻醉便产生效用。所以在整个手术过程中，基本上也不疼。如果疼，就是打麻醉穿刺过程中会有点疼；2、半身麻醉：半身麻醉需要侧卧位，在后背脊柱附近进行麻醉穿刺。由于针比较粗，疼痛程度可能稍大，但是做操作之前，也会进行局部麻醉，尽量在患者舒适的情况下进行操作，可能会稍有疼痛、发胀、发酸的感觉；3、全身麻醉：是通过静脉点滴给药，以达到效果。患者感觉到疼痛的情况，是麻醉药本身会对血管产生刺激，同样在静脉给药时，会局部给予稍微的局部麻醉药。在麻药起效后，注射正式的全身麻醉药。另外在注射的过程中，会尽量保持速度，缓慢地注入药物，尽量减少药物对血管的刺激。打麻药的过程中，不管哪种麻醉方式都会疼，但是会尽量控制在病人所能够承受的范围内。

全身麻醉最严重的并发症是术中出现神经系统缺氧，严重的情况下，有可能造成不可逆损伤，成为植物人状态，类似煤气中毒。在麻醉过程中，因为全麻状态是病人处于睡眠状态，既不能说、也不能看，是一种无意识状态。此种状态下，病人的术中生命体征完全由麻醉医生来看护。通过一系列病人需要保护的监测，比如血压监测、心电图监测、其他镇静监测，来保证病人各个指标都在安全和正常范围内。尤其是血氧饱和度监测，因为术中体位变化，有的骨科手术是采取俯卧位。全麻病人主要是通过气管插管连接到呼吸机上，通过此途径来输入给药，保证正常的机器的氧供和氧合。俯卧位有可能会造成气道通气中断或者通气障碍，比如在此过程中，有可能气管会脱出，密闭状态变成开放状态，也就不能进行有效通气。如果医生长时间没有发现，会造成缺氧，轻则为植物人，重则死亡。病人无需担心，医生都会有相应的监测，且麻醉医生对每台手术的特点都了然于心，会尽可能减少严重并发症的发生。

在进行腰麻穿刺前会在局部打局麻药，在局部麻醉的阵痛情况下来进行穿刺。即使如此，有的病人痛阈值较低，比较敏感的病人也会觉得有点疼，但主要不是疼，而是在穿刺过程中出现发酸、发胀的感觉。医生一般会和病人解释为类似于扎点滴的疼痛程度，不会更重。在麻醉过程中，操作的手法会尽量轻柔，尽量使病人感觉舒服。但即使这样，可能有个别敏感人群会出现发酸、发胀的感觉。通常尽量安慰病人，在每一步的操作过程中，出现的任何感觉都会告知病人。比如扎针时，会短暂地疼；进到某一层次时，可能会感觉稍微发酸、发胀；进到最终目的靶点时，会和病人交代可能有种窜电的感觉，需要坚持、放松即可。轻柔操作加上言语鼓励的情况下，通常病人的耐受程度非常好，痛苦的经历基本上没有，所以无需担心。

全麻即全身麻醉，静脉麻醉和全身麻醉主要有以下几点：1、静脉麻醉：用在比较短小的手术，主要用于检查类操作上，比如门诊无痛的胃肠道检查、门诊无痛的支气管镜检查、无痛的取卵、无痛的刮宫手术，这一类手术都用静脉麻醉进行。静脉麻醉的特点就是让病人保持一定的镇静程度，同时不抑制呼吸，在整个手术操作过程中，始终保持有自主呼吸，手术、检查操作完了以后，很快会清醒，只需恢复10-20分钟就可以回家；2、全身麻醉：是正经在手术室进行的比较大的手术，比如腹腔镜手术，以及开胸、开腹的手术，时间比较长的手术用全身麻醉。因为这类手术通常对病人的血流动力学的影响比较大，而且术中可能会有其他的脏器功能的影响，比如对心脏、呼吸的影响，所以这类手术考虑全身麻醉。总之，比较大的手术用全身麻醉，要用镇痛镇静药、上呼吸机，小的操作、小的检查采取静脉麻醉的方式，就是保留自主呼吸的一种麻醉专项手术，术后能很快清醒、恢复，达到回家的目的。

2次全麻手术需要间隔的时间没有严格定义，如2次必须间隔1个月，甚至2个月或者0.5年以上，主要是看同1个病人经历的何种手术。因为医院常规的门诊的无痛胃肠镜检查，是分成2次来做，头1天做胃镜，间隔1天或者第2天做肠镜检查。虽然是全麻的麻醉方式，但是是短小的检查，包括其他气管镜的检查，比如门诊刮宫或者小手术，基本上间隔1天再进行第2次全麻基本上没有任何问题。因为现在的麻醉药比以前升级换代，基本上都是代谢比较快、起效比较快的药物，病人在门诊醒来以后，基本上90%以上的药物都已经代谢到体外，不是像想象那样、像小时候电影看到某个病人经历过1次大手术以后，昏睡3天3夜还没有醒，醒了以后也是意识不清，基本上这种情况不常见。但另外还要看当时的手术大小，比如器官移植手术，比如大的、持续时间比较长的手术，可能建议第2次手术。如果允许，要适当延长2次手术的间隔，但一般不用考虑，一般的手术没有严格的限制，基本上间隔2-3天以后就可以进行第2次麻醉。

有的人希望麻醉药劲尽快恢复到正常状态最好，但是要根据手术情况和所做检查的情况，来决定是让患者快点醒过来，还是术后让患者延迟苏醒。具体问题要具体进行分析，具体如下：1、快点苏醒：比如门诊无痛胃肠镜、无痛刮宫、无痛气管镜检查，包括其他无痛检查，需要患者术后很快清醒过来，很快能恢复到正常状态，尽快能够下地、回家，这是所希望的；2、延迟苏醒：但是有部分在手术室做大手术的病人，如持续2-3h的开腹手术，这部分手术麻醉医生会考虑到术后如果麻醉恢复得快，药物都代谢掉，势必会产生剧烈的术后伤口疼痛或者创伤导致的疼痛的不良反应。麻醉医生考虑到疼痛完了以后，对伤口的愈合，包括对情绪、血压，都是不良影响，所以像这部分在手术室进行大手术的病人，还是尽量要求麻劲慢慢恢复、代谢，能够保留一段时间之内舒适的状态，即不疼这种状态下来进行恢复。

睡眠麻醉就是保留自主呼吸的静脉麻醉，全身麻醉就是正经的镇痛、镇静和肌松药都使用的麻醉方式，二者最大区别是在于呼吸上，是否有呼吸、是否进行气管插管等，具体如下：1、睡眠麻醉：给予轻到中度的镇静和镇痛，在整个过程中要保留病人在自主呼吸，只是意识没有的情况下进行一些操作和检查，临床上用睡眠麻醉的主要有妇科宫腔镜手术、人流手术、消化内科无痛胃肠镜等无痛的操作和检查，都是在睡眠状态下来进行。因为这类手术的共同特点就是刺激小、时间短，术后要求病人迅速恢复，当天做完检查、当天出院；2、全身麻醉：特点是给予中到重度的镇静和镇痛，用药量比睡眠麻醉要大，同时给予肌肉松弛剂，在手术过程中要保证在术中没有呼吸的情况下，充分镇痛和镇静的条件进行手术。这一类手术通常应用于住院手术的病人，手术时间长，出血可能会多，不要求术后立刻出院的病人。没有呼吸以后，因为使用肌肉松弛剂，不需要保留自主呼吸，所以这类病人术中要进行气管插管、上呼吸机，在机械通气情况下进行手术操作。

全麻和腰麻的区别主要有以下几点：1、作用机制不同：腰麻是进行局部穿刺，将药物打到神经或者神经根附近直接作用于神经，产生腰麻的作用。全麻通过静脉点滴给药，作用于大脑皮层的某个功能核团或者通路，产生全身麻醉的效果；2、手术种类不同：根据手术种类不同选择不同的麻醉方式，比如下肢手术或盆腔手术、下腹部手术，时间比较短、对血流动力学影响不大的手术，一般采用腰麻，因为恢复比较快。全麻手术是比较大的手术，比如上腹部手术、胸部手术、甲状腺手术、头颈部手术、骨科腰椎手术。这类手术的特点就是时间较长、术中出血较多、对血流动力学影响比较大，同时术中需要特殊体位，选择全麻就不用病人在术中特殊配合。而且全麻现在基本上做到术后立刻清醒，回到病房能早期下地、早期进食水。因此，全麻和腰麻作用机制、手术的方式和手术的入路，也是选择全麻或者腰麻等不同麻醉方式的原因。

从医学角度讲，没有麻醉的最佳时间这一概念。病人入院后要经过3-4天常规的准备，麻醉医生出诊访视是为了准备手术最佳时机和最佳时间，进入病房后要查病人的血常规、生化检查、心电图、胸片、彩超等专科检查，如果指标都在正常范围内，病人可以随时手术，也就是具备最佳的手术时间。麻醉医生访视病人时会记录一般状况和特殊病史，监督外科医生各项检查是否遗漏，或者某项指标不正常，存在忽略。比如术前病人血钾低，特别是老年病人血钾易偏低，外科大夫容易忽略，没有及时补钾，此时麻醉医生会和外科大夫进行沟通，提前补钾。在麻醉医生和外科医生的共同努力下，会让病人随时处于最佳手术时间，才能进行手术。如果任何指标不正常，比如血压高，出现胸闷、憋气，或者血液指标不正常，医生都会随时调整，调整至正常范围内才能进行手术。