王晖

全身麻醉最严重的并发症是术中出现神经系统缺氧，严重的情况下，有可能造成不可逆损伤，成为植物人状态，类似煤气中毒。在麻醉过程中，因为全麻状态是病人处于睡眠状态，既不能说、也不能看，是一种无意识状态。此种状态下，病人的术中生命体征完全由麻醉医生来看护。通过一系列病人需要保护的监测，比如血压监测、心电图监测、其他镇静监测，来保证病人各个指标都在安全和正常范围内。尤其是血氧饱和度监测，因为术中体位变化，有的骨科手术是采取俯卧位。全麻病人主要是通过气管插管连接到呼吸机上，通过此途径来输入给药，保证正常的机器的氧供和氧合。俯卧位有可能会造成气道通气中断或者通气障碍，比如在此过程中，有可能气管会脱出，密闭状态变成开放状态，也就不能进行有效通气。如果医生长时间没有发现，会造成缺氧，轻则为植物人，重则死亡。病人无需担心，医生都会有相应的监测，且麻醉医生对每台手术的特点都了然于心，会尽可能减少严重并发症的发生。

两种麻醉方式的作用机制不一样，全麻是作用于大脑中枢特定的区域，或者是某个传导通路，产生麻醉作用。腰麻是通过穿刺，直接药物作用于神经，产生麻醉、镇痛的作用，因此机制不同，所以无法比较损伤大小。根据手术方式的不同和术中外科大夫的要求不同，选择不同的麻醉方式，但是不管是哪种麻醉方式，都是为了适合手术，来采取最佳的麻醉方式。腰麻还是全麻虽然都有一定损伤，但是在各自的手术方式下，各自的损伤程度或者并发症尽量会减少。从机制来讲两者不一样，所以没法一对一地进行比较，要根据当时的情况和手术方式来定，不管是哪种麻醉方式，采取对术后影响最小的麻醉来进行。

麻醉泵临床上称为麻醉镇痛泵，主要是2种给药途径达到镇痛的目的，包括静脉麻醉镇痛泵、硬膜外麻醉镇痛泵，具体危害如下：1、静脉麻醉镇痛泵：一般里面的药物是镇痛类药物，有一种主要的药物是阿片类，有些病人对阿片类药物比较敏感，如果持续泵入，会产生严重的恶心、呕吐等并发症。如果把泵停了以后，或者换用其它镇痛药，症状可能会缓解，这是静脉镇痛泵的危害或者并发症；2、硬膜外麻醉镇痛泵：一般从麻醉角度来讲，24-72h内是最疼的时候，硬膜外麻醉镇痛泵含盖了这个时间段，也就是硬膜外麻醉镇痛泵要持续到术后第2天，甚至第3天。如果硬膜外麻醉镇痛泵持续泵注镇痛药，可能会作用于神经，产生一侧肢体，或两侧肢体的麻木感觉，或者肌力下降，如果此时把硬膜外麻醉镇痛泵停掉，经过一定时间的代谢以后，肢体的症状就会消失。

换肝手术就是常说的肝移植手术，此类手术对麻醉医生的挑战非常大，肯定需要使用全麻的方式。因为在此过程中，手术时间比较长，需要持续10-12小时才能完成。另外，病人术前的一般状况较差，因为肝从病理学、生理学的角度讲，是全身的凝血、体温、代谢的器官，内环境的稳定都是靠肝脏来维持。在麻醉过程中，有一个特殊的时期称为无肝期。在门静脉阻断后，切除旧肝上新肝的过程中，在此衔接过程中，存在一个无肝期，其内环境维持、体温的维持、凝血的维持，包括其他的血动学的维持，都需要麻醉医生来进行处理和调节。在此过程中，如果存在某个环节达不到控制的目标，就会出现严重的并发症，比如没有良好的保温措施，体温过低，就会导致凝血持续恶化，造成内环境持续紊乱。凝血机制没有纠正，就会造成术中大面积渗血，比如术中血压持续过低，造成术后、术中肝肾功能损伤、脑灌注损伤。所以麻醉医生，一定要是有一定的工作经验和年资的医生，才能独立承担肝移植手术的麻醉工作，对于医生是很大的挑战。术中需要注意的因素非常多，全身各个系统，心脏、肝脏、脾脏、肺脏、肾脏均需要考虑到。

麻醉剂即麻醉药，麻醉药对人体的影响主要从麻醉方式分析，主要包括2种麻醉方式，一种是腰麻硬膜，即俗称的半麻，一种是全身麻醉，在整个手术过程中，病人处于睡眠状态。2种麻醉方式对人体的作用不一样。具体如下：1、半麻：半麻对人的影响，包括穿刺过程中会造成局部损伤，术后会产生腰腿疼。在局部注射麻醉药时，会产生术后长时间的一侧肢体麻木，或者神经根损伤会产生一侧肢体或两侧肢体疼痛；2、全麻：术后有的病人对阿片类药物比较敏感，会出现头疼、恶心、呕吐。因为全身麻醉药对血管有扩张作用，会产生术后寒颤、皮动。会产生小概率的术后血液淤积障碍，全麻后延迟苏醒。但以上问题都可以预防，在术前都有一整套预防措施或干预措施，能尽量减少麻醉药对人体的影响。比如半麻在穿刺过程中，需要熟悉每个病人的解剖结构，术前腰椎X片或核磁共振片。根据每个病人的解剖变异来选择麻醉的入路，尽可能减少对腰椎的损伤和术后神经损伤。

半麻和全麻的区别，可以从病人和医生角度划分，具体如下：1、病人：半麻是术中半身麻醉，就是下半身处在麻醉状态，不疼即没有知觉，上半身包括脑袋、大脑，可以正常思维、正常交流。全麻对于病人来讲，整个过程中的表现就是什么都不知道，打针后就开始睡觉；2、麻醉医生：根据手术方式不同选择不同的麻醉方式，半麻也就是腰麻，主要是下肢手术或盆腔手术，麻醉方式主要是从后背进针，通过药物作用在神经根，产生下肢、下腹部的麻醉。全麻主要是比较大、时间比较长、术中出血比较多的手术，比如上腹部手术包括头颈部手术，通过静脉点滴给药的方式，保证术中处在深度睡眠的状态。不管是全麻还是半麻，在手术过程中都会有监测，血压、心率的监督，如果哪个指标不正常，都会随时进行调整。病人在半麻的过程中可以随时交流，全麻全程都是麻醉医生掌控，要注意气道、血压、心脏、循环，这是二者主要的区别。

全麻药对大脑肯定会有影响，但是几率很低，因为全麻药主要作用于神经中枢，作用于某个功能核团或者是传导通路。但是具体的全麻药机制现在还没有研究清楚，但是它的影响肯定是小概率事件。而且麻醉医生在术前要去病房访视病人，包括现在日间麻醉的评估门诊，对特殊人群包括儿童或者老年人这2类易感人群，一个是器官发育不完善，一个是器官在逐渐衰退，要根据病史采取特殊用药或者个体化的用药方案。比如某种药物用药剂量要减少，或者某种药物要提前询问是否有用药史，或者是否有严重的过敏史等。在这种前提下，能做到基本上将这些大脑的影响，或者大脑发生神经系统并发症的几率降到最低。到目前为止，没有发现过严重的麻醉药导致的，长久、长时间对学习记忆的损害。主要影响也就是学习记忆的障碍，短期之内肯定有。但是从长期角度，术后随访基本1-2个月以后，都能恢复到正常状态。

临床上全麻检查，常见的有无痛的气管镜检查、无痛的胃肠镜检查。1、气管镜检查副作用：全麻后，因为纤支镜要通过鼻腔、气道进入到气管里检查相应的部位，加上麻醉药，所以纤支镜和麻药共用口腔和气道。麻醉药本身涉及到气道问题，所以在此类病人进行检查时，一定要注意时刻保证气道的通畅度。因为气道对外界异物刺激会引起反射性气管收缩，加上麻醉药对呼吸有一定的抑制作用，可能术中会出现血氧饱和度下降，要时刻警惕不要因为长期缺氧导致神经系统缺氧，从而导致严重的术后并发症；2、胃肠镜检查副作用：麻醉药本身对呼吸有抑制作用，同时全麻药对血管有扩张作用，可能术中会出现血压的一过性下降，加上呼吸的影响，所以术中要有一定的呼吸的监测和血液动力的监测。上述都是比较严重的并发症，基本临床上不会发生此种严重情况，因为始终会有麻醉医生在旁边进行监护，保证病人安全。如果出现上述情况，也会有应对的措施，尽量保证不产生严重的后遗症和不可逆的并发症。

现在杜冷丁(盐酸哌替啶)已经慢慢被临床逐渐淘汰，其镇痛效果不如常用的药物的效果明显。而且作用时间基本上30-40分钟就代谢掉了，镇痛效果和时间都不理想。同时盐酸哌替啶最重要的危害就是成瘾性，长期服用或者注射盐酸哌替啶会产生严重的药物依赖，对人体的危害比较大。而且盐酸哌替啶是人工合成，人工合成的镇痛药临床上有几十种上百种，而且镇痛效果好又没有成瘾性的药物也比较多。医生会根据病人的情况、疼痛的种类和程度，选择相应的无毒副作用，甚至副作用较小的药物来进行对症的镇痛治疗。因此不建议采用盐酸哌替啶来进行常规用药，包括吗啡在内，成瘾性比较明显，用几次后容易上瘾，很难戒掉。所以临床上不用考虑盐酸哌替啶止痛，相反有好多种用药来进行对症治疗。

2次全麻手术需要间隔的时间没有严格定义，如2次必须间隔1个月，甚至2个月或者0.5年以上，主要是看同1个病人经历的何种手术。因为医院常规的门诊的无痛胃肠镜检查，是分成2次来做，头1天做胃镜，间隔1天或者第2天做肠镜检查。虽然是全麻的麻醉方式，但是是短小的检查，包括其他气管镜的检查，比如门诊刮宫或者小手术，基本上间隔1天再进行第2次全麻基本上没有任何问题。因为现在的麻醉药比以前升级换代，基本上都是代谢比较快、起效比较快的药物，病人在门诊醒来以后，基本上90%以上的药物都已经代谢到体外，不是像想象那样、像小时候电影看到某个病人经历过1次大手术以后，昏睡3天3夜还没有醒，醒了以后也是意识不清，基本上这种情况不常见。但另外还要看当时的手术大小，比如器官移植手术，比如大的、持续时间比较长的手术，可能建议第2次手术。如果允许，要适当延长2次手术的间隔，但一般不用考虑，一般的手术没有严格的限制，基本上间隔2-3天以后就可以进行第2次麻醉。