王新

正常人每天都在呼吸，呼吸频率的正常范围通常是15-20次/分左右，最重要不是呼吸次数单纯考量，还需观察呼吸是否匀称，深浅是否适宜。如呼吸窘迫，可能有沉式呼吸，有节律改变。睡眠中有睡眠呼吸暂停也会出现问题，但是婴幼儿呼吸是比较快的，可能达到40次/分以上，呼吸与脉搏基本上是1:4的比例。 呼吸减慢时基本见于睡眠呼吸暂停，或者中枢抑制药，比如麻醉药的应用。呼吸增快情况，比如情绪比较激动或者运动跑步时或者发热，还有贫血时会代偿性呼吸增快、缺氧。肺栓塞造成低氧，感染比较重时，肺内有效换氧面积受损以后会出现呼吸困难、呼吸增快的表现。

ARDS指急性呼吸窘迫综合征，就是急性起病，主要表现呼吸窘迫，多数原因是由肺内因素或者肺外因素引起，然后急进性的呼吸窘迫。 临床中看过很多老慢支引起的慢性呼衰，患者自己能生活自理，但是正常人突然出现这种氧合下降，较为痛苦，其诊断通常分五个方面，具体如下： 1、致病因素：常见的肺内比较重症的感染，如病毒性感染，SARS就是急性全肺间质增厚、渗出，肯定会导致呼吸障碍，氧气到肺内吸不进去，无法交换，引起急性呼吸窘迫，这是感染方面。 还有是吸入烟尘，特别是烧伤吸入很多高温造成整个肺部组织受损，包括被水淹，甚至是胰腺炎导致的内部受损，还有外伤性； 2、临床表现：急进性缺氧，吸氧也纠正不了的低氧，患者除感染原发因素高热、咳嗽咳痰以外，还有间歇性喘憋加重，胸闷气短，最后导致烦躁、全身大汗、心悸、心慌，心跳增快； 3、实验室检查：难以纠正的低氧，这时可通过查动脉血气分析，通过动脉血气分析中的数值，算出氧合指数，要≤20mmHg； 4、影像学检查：例如查胸片或者肺部CT，可看到肺部多发渗出影、实变影，甚至还有一部分可能存在肺不张； 5、除外鉴别诊断：比如除外心源性肺水肿这种相关疾病。

肺炎克雷伯杆菌感染引起的肺炎，通常叫肺炎克雷伯杆菌肺炎。肺炎克雷伯杆菌本身属于条件致病菌，在免疫力正常人群中比较少见，基本见于有基础疾病或者有合并症的年老患者，这种患者容易出现肺炎克雷伯杆菌。其表现与普通肺炎相似，也有不相似的症状。相似症状是发热、咳嗽、咳痰症状，比较有特点是咳出来痰是砖红色、胶冻样。当患者有主诉时，医生肯定会第条件反射想是否肺炎克雷伯杆菌感染。然后需进一步证实，会做痰培养与药敏试验，根据药敏情况指导治疗。 但是肺炎克雷伯杆菌容易出现耐药，这是需注意的，常规如头孢类可先经验性治疗，后期根据药敏结果再进一步调整用药。肺炎克雷伯杆菌感染的患者因为基础比较差，所以还需针对基础疾病做相关对症治疗。其有问题是可能会反复感染，所以除抗感染治疗也要加强排痰。影如学表现有多发肺部感染灶，比较有特点的是有的有小脓肿病灶，叶间隙可能会有下坠征象。

任何病没有最好的药，只有用对的药。比如肺部感染，就先要知道感染的种类、病原菌。肺部感染用药具体如下： 1、病毒感染：如SARS、禽流感、H1N1，可用奥司他韦抗病毒治疗，同时监测各脏器功能，服用排痰药； 2、细菌感染：根据情况应用抗生素治疗，如头孢、左氧和阿奇霉素； 3、真菌感染：根据真菌菌种和药敏情况，进行抗真菌治疗。 需要注意若感染经过治疗以后，复查CT可能会出现肺部感染有一部分吸收，还残余一部分，甚至残余一个团块影。要注意除外有无肺癌引起的阻塞性肺炎的情况。

咳嗽变异性哮喘无法自愈，只有缓解期与发作期区别。哮喘本身是一种过敏性疾病，是不能够自愈的，所谓的自愈是没有再发病，只是处在哮喘缓解期，没有发作期而已。咳嗽变异性哮喘是哮喘的特殊类型，因为目前哮喘表现可能有喘息型、咳嗽型，甚至还有胸闷型，咳嗽变异性哮喘只是其中之一，自愈可能性也是为零。咳嗽变异性哮喘治疗理论上来讲，在诊断初期，应坚持吸入激素加长效β受体激动剂3个月，然后口服白三烯受体拮抗剂3个月，后再根据情况调整用药或者减量进行。

胆管息肉本身不是很严重的疾病，但胆管息肉可以发生相应病变，可能会引起一系列症状和体征。正常情况下，胆管只有0.4-0.6cm，一旦发生息肉以后，会把胆道堵住，胆汁无法排出，胆汁反流到肝脏内引起黄疸、胆囊肿大等。一旦胆道发生梗阻，胆汁无法排出，又会引起感染，出现重症胆管炎的症状，此时要及时处理。 大的胆囊息肉可能会发生癌变，一旦癌变以后，要按胆管癌进行处理。一旦患者出现黄疸、发烧，要及时到医院就诊。单纯息肉可局部切除，如果癌变后再行手术治疗，预后会很差，对患者身体、心理影响会很大。

晚期肝门部胆管癌是否需要做手术，需要具体情况具体分析： 1、黄疸很重的肝门部胆管癌患者会发烧，另外，黄疸可以引起心脏、肺、肾脏等功能损伤，因此黄疸是必须解决的问题，需行减黄手术治疗。可以通过肝脏穿刺引流胆汁，这是最简单也是最姑息的方法，但前提是必须通过CT、磁共振、B超，观察肝内胆管是否扩张； 2、如果患者确实无法做穿刺，可以切除部分肝脏，将肝脏内部胆管和肠接起来，起到减黄的作用； 3、在特殊情况下，特殊部位被侵犯，不做手术患者会马上出现其他问题，如肠梗阻等。这种情况下，即使无法做根治性手术，但还要做其他小手术来改善患者其他症状。

肝门部胆管癌患者发烧的原因具体如下： 1、肝门部发生病变以后，容易出现胆管堵塞，引起胆道感染，胆道感染是发烧的常见原因之一； 2、胆汁无法排出导致胆道压力增高，引起继发性感染； 3、晚期肿瘤热也是常见原因之一。 但肝门部胆管癌患者出现发烧，常见的原因是胆道引流不通畅后合并感染。治疗主要是降低胆道压力，排出胆汁。临床上可以通过穿刺引流胆汁，也可以做胃镜把胆汁引流出来。如果能够在切除肿瘤的同时，降低胆道压力，则是最根本的方法。此外，可以进行对症治疗，如应用抗生素和降温药物治疗。

不同部位的胆管癌，手术风险不同。胆管癌分为肝内胆管细胞癌、肝外胆管细胞癌。肝内胆管细胞癌风险和肝癌手术风险一样，但复发转移是最大的问题，也会出现手术出血、感染等问题。肝外胆管分上、中、下三个部位，胆管上端最常见的是肝门部胆管癌，分型不同，手术方式也不同。如肝门部胆管癌靠近下胆管，手术风险小，切除肝门胆管即可，如果靠近分叉以上的位置，可能要合并切除右半肝或左半肝，风险相对较大。 若肿瘤靠近下端胆管，风险就会增加很多。因为除了面临胆道手术本身的风险之外，还有胰、十二指肠切除的风险，如手术胰瘘、肠瘘、胆肠吻合口瘘等问题。因此，不同部位的胆管癌风险不能一概而论。

对于早期胆囊癌，5年生存率可以达到100%，其它肿瘤则无法达到这一水平。早期胆囊癌就是原位癌，对于这种很早期的胆囊癌，单纯做胆囊切除即可，手术后也不需要化疗、放疗。但早期胆囊癌毕竟是癌，也存在复发转移的可能性，因此，手术定期复查也很关键。 早期胆囊癌往往是偶然发现的。但需要注意以下方面，预防胆囊癌的方法具体如下： 1、胆囊结石患者手术后一定要做常规快速冰冻，看有没有癌的存在； 2、胆囊息肉患者如果息肉生长较快或息肉＞1cm，一定要及早手术切除、及时化验； 3、若胆囊多发结石或胆囊结石比较大，存在慢性胆囊炎等，建议早期手术。