王东

肾母细胞瘤术后的围手术期，医护人员和家属需要注意以下事项：1、注意观察患儿的生命体征，比如体温、脉搏、呼吸、血压等；2、注意伤口留置的引流管，并观察引流液量以及颜色变化；3、在患者的禁食期，需要适当给予静脉补充营养以及维持水电解质平衡；4、鼓励患儿勤咳嗽、排痰，从而避免肺部出现炎症；5、患儿术后在床上需要多活动下肢，避免形成血栓；6、如果患儿情况允许，可以争取早期进食。确诊肿瘤后，为了身体尽快得到恢复，需积极配合术后治疗。此外，肾母细胞瘤对放疗和化疗较敏感，因此手术配合放疗和化疗，会起到较好的效果，甚至达到临床治愈的目的。

胆囊息肉能否做保胆手术，在技术上可行。但从治疗疾病的原则考虑，不建议予以保胆手术。胆囊息肉是指附着在胆囊壁，向胆囊腔内凸起的隆起性病变的总称。根据胆囊息肉的性质，又可分为胆固醇性息肉、腺瘤性息肉、癌变息肉，胆囊息肉最主要的是判断息肉是否存在癌变风险。胆囊息肉中胆固醇性息肉占大部分，是由于胆汁中的胆固醇结晶，附着在胆囊壁而形成。若只是将息肉摘除，胆汁成分并无任何改变，且还会再次形成胆固醇性息肉，切开胆囊也会引起胆囊功能受损，所以不建议做保胆手术。腺瘤性息肉或已经癌变的息肉，切开胆囊进行息肉切除，可能会由于胆汁渗漏，从而增加肿瘤播散、转移风险，而且有可能无法切除彻底。因此此类息肉也不建议进行任何形式的保胆手术。所以胆囊息肉是否需要治疗、是否有必要做手术，需根据息肉的具体性质，以及是否引起胆囊功能异常决定。

早期胰腺癌患者手术之后有可能长期生存，也有可能由于肿瘤的复发转移而导致寿命只有2-3年。胰腺癌属于一种恶性程度较高的肿瘤，其总体的生存情况不容乐观，五年生存率只有5%左右，而这种长期生存的患者大多数是通过外科手术治疗之后，才可能获得长期的生存。早期胰腺癌即使肿瘤较小，也容易出现周围淋巴结的转移以及手术之后的复发转移情况，需要在手术之后加强定期检查，必要的时候采取化疗预防肿瘤的转移复发。而出现复发转移之后，还可以通过再次手术、化疗、靶向药物、免疫治疗等方法，尽可能地延长患者生命。早期腺癌手术方式也要根据肿瘤具体的位置、患者的体力状况来采取不同的手术治疗，包括胰十二指肠切除、胰体尾切除等方法。手术之后要进行病理切片，观察周围淋巴结是否有转移、肿瘤的恶性程度等，再根据这些指标来判断肿瘤复发转移的风险，以及采取相应的治疗措施。

胆管癌是来自于胆道上皮的恶性肿瘤，根据生长部位可以分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，不同部位的胆管癌症状也不同，具体如下：1、肝内胆管癌：通常是以肝脏占位为首发表现，早期可以没有明显的症状，伴随着肿瘤的增大，患者可以出现乏力、上腹部不适、厌油腻、肿块引起压迫胆道或周围脏器而出现相应疼痛、黄疸等症状。部分患者还会合并有发热，甚至肝脏、肝内脓肿的表现；2、肝外胆管癌：由于胆道肿瘤堵塞胆管，所以患者会更早出现黄疸的症状，可以表现为进食后上腹部不适、消化不良、腹胀、乏力、体重下降。无论是生长在肝门部以及胆管中下段的恶性肿瘤，都可能引起进行性加重的皮肤巩膜黄染，同时伴随较严重的皮肤瘙痒、大便颜色变浅、小便颜色加深。部分患者合并有胆管炎，可以出现寒战、发热等症状，也可能出现明显的疼痛，可能是由于合并胆管结石，还可能是由于肿瘤导致的疼痛症状。

肝腹水是由于各种严重的肝病引起腹腔内积液，不是一个单纯疾病，是较多慢性肝病导致肝硬化、门静脉高压症，或者肝脏生长肿瘤、营养不良而导致低蛋白血症，进而引起腹腔内水分增多，称为局限性积液。肝病出现腹水原因较多，因为肝脏是代谢、解毒、合成的重要器官，肝脏功能出问题，较多毒素排不到体外。肝脏合成蛋白能力下降，会引起低蛋白血症，也会出现腹水，同时还会有双下肢浮肿。部分血管活性物质水平发生改变，如出现水钠潴留会引起排尿减少，增加腹水形成。肝硬化会引起门静脉压力升高，内脏血管压力升高水分会不断从血管向腹腔内渗出。如果是肝脏恶性肿瘤，一方面肿瘤可能会直接在腹腔内种植转移，引起癌性腹水；另外一方面，是由于合并肝硬化、门静脉高压症所致，或者是肿瘤堵塞门静脉，而引起腹水形成。

讲解医师：王东伟  （副主任医师）
就职单位：沈阳市中西医结合医院骨科
儿童骨折不同于成年人骨折，骨折愈合时间要比成年人快得多，具体骨折愈合时间取决于患儿的年龄、骨折的严重程度以及骨折的部位，具体如下：\n1、如果是儿童上肢骨折，例如常见的肱骨髁上骨折，一般需要5-6周左右，尺桡骨青枝骨折，一般需要3-4周左右。\n2、儿童下肢骨折相对于上肢骨折，愈合时间要长一些，例如股骨干骨折，平均愈合时间在6-8周左右。\n3、儿童股骨颈骨折愈合时间会更长一些，一般需要10-12周左右。\n另外儿童年龄越小，骨折愈合速度越快，骨折越是严重，愈合时间就会相对要长一些。

肝癌患者可服用索拉非尼，也可服用阿帕替尼，二者均属于肝癌靶向药物，可用于治疗晚期肝癌，主要内容如下：1、索拉非尼：为第一种用于治疗晚期肝癌的靶向药物，但对于肝癌有效率较低，且较多患者通过服用索拉非尼仅可使肿瘤稳定，而无法使肿瘤明显缩小。而对于服用索拉非尼较不服用索拉非尼的晚期肝癌患者而言，平均生存时间大概可延长3-6个月。虽然目前索拉非尼为晚期肝癌的一线治疗药物，但单独使用逐渐少见，因为有更多且更好的新型靶向药物上市；2、阿帕替尼：为国产靶向药物，最早用于晚期胃癌治疗。目前部分临床试验证实，阿帕替尼联合PD-1免疫治疗对于晚期肝癌效果较好。所以单独使用阿帕替尼疗效不满意，但如果联合PD-1治疗可获得较好治疗效果。

患胆管癌进行保守治疗后，患者预期生存时间可能只有半年，通常不超过1年。胆管癌保守治疗指无法通过外科手术切除的胆管癌，而胆管癌可生长在肝内，也可生长在肝外。长在肝内称为肝内胆管癌，而长在肝外，包括肝门部胆管癌、胆管中下段癌等，由于发生位置不同，引起症状也不同。肝内胆管癌通常表现为肝脏肿块，而肝外胆管癌则由于胆道梗阻而表现为黄疸。胆管癌恶性程度较高，发现时多数患者不具备外科手术条件，也易出现肝外淋巴结转移或腹腔种植转移，对于无法手术的胆管癌患者，多数预后较差。对于合并黄疸的胆管癌患者，可进行胆道穿刺引流，放置胆道支架再配合抗肿瘤药物，部分胆管癌患者可延长生命至1年甚至更长时间。但多数胆管癌患者通过保守治疗，预后只有半年左右的时间，最终会由于反复发热、胆道感染、营养不良等情况，导致治疗失败。

如果肝上出现血管瘤，治疗主要根据血管瘤大小、生长速度、有无相关临床症状等判断，应采取不同处理方法，主要方法如下：1、定期检查：由于肝血管瘤属于良性疾病，生长较为缓慢，所以多数肝血管瘤患者可以终身携带，无明显临床症状，不需要任何干预。血管瘤较小时，对于肝脏功能、身体健康和寿命均不会产生不利影响，所以定期检查即可，不必过多干预；2、手术、介入、局部消融治疗：对于较大的肝血管瘤，比如直径已经>10cm或位置比较特殊，压迫周围脏器，包括血管、胆管、胃肠道，或者是肝血管瘤呈现一种外生性生长，生长速度较快，有一定破裂出血风险，可以考虑外科手术将血管瘤切除。不适合手术切除的较大肝血管瘤，可采取介入、局部消融等治疗方法，但应严格把握肝血管瘤外科治疗指征。

一般胆囊结石患者不能喝啤酒，建议严格戒酒，酒精会刺激胆囊收缩而引起胆绞痛或急性胆囊炎发作。并非每个患者患胆结石都会疼痛，也并非胆结石患者饮酒后一定发作，但饮酒会明显增加胆囊结石急性发作风险，所以胆结石患者不建议饮用啤酒或其他含有酒精的饮料。患者饮食方面应注意减少食用油腻、高脂肪、高胆固醇的食物，避免暴饮暴食。坚果类食品、油炸食品、罐头食品、人造奶油、刺激性食品，以及碳酸饮料、浓茶、浓咖啡等，都可能引起腹部不适，刺激胆囊收缩而引起症状。所以，胆结石患者如果想尽量保留胆囊功能，需控制饮食和生活习惯。