烧伤

患者烧伤后，特别是大面积烧伤的早期体液会大量丢失，引起烧伤性休克，而本质是低血容量性休克。患者在烧伤早期需要进行补液、抗休克治疗，补液量以补液公式进行计算。成人Ⅱ度烧伤、Ⅲ度烧伤后，在第一个24小时每1%烧伤应补充胶体液0.5ml/kg、电解质液1ml/kg、水分2000ml，从而计算出总量。而在成人烧伤后第一个24小时的前8小时，输入液体总量的一半，后16小时输入液体总量的另外一半。临床上烧伤专科医生会根据患者的尿量、精神状态、血压、心率、中心静脉压、肺动脉压以及皮肤、黏膜色泽等血流动力学监测指标，随时调整补液量，不应一味遵循补液公式。

腿烧伤后患者进行锻炼的时间，因烧伤创面程度而异，主要内容如下：1、Ⅰ度烫伤：3-5天创面愈合后可进行锻炼；2、浅Ⅱ度烧伤：2-3周创面愈合以后可自行下床活动；3、深度创面：3-4周后，即使创面未愈合，但已有肉芽组织生长，肉芽基底已形成纤维板。即使是正常人，下肢制动3周后亦会存在不同程度僵硬，所以在不加重创面损伤前提下，可适当给予康复被动锻炼。难以自行愈合的创面，需及时行手术治疗，也应给予及时锻炼。

化学烧伤时，通常主张及时使用大量流水冲洗接触的化学物质。继而需明确接触的化学物质种类，判断是否会引起肝中毒、肾中毒等内脏损伤。若可能引起损伤，则需应用解毒药物。但根据引起烧伤的不同化学物质，也有不同急救方法，具体如下：1、氢氟酸烧伤：建议进行急诊手术，局部需注射葡萄糖酸钙或钙剂药物，阻止氢氟酸进一步损伤组织；2、生石灰烧伤：若直接使用大量流水冲洗，可产生较多热量引起组织进一步损伤。应清除石灰粉后再用大量流水冲洗，同时保护创面，并及时就医。

低温烫伤的温度一般是在44-51℃，温度＞44℃，持续作用时间＞6小时，可引起皮肤表皮及真皮层组织出现不可逆损伤。低温烫伤常见于热水袋、暖宝宝等，刚开始感觉温度不是特别热，但长时间作用于皮肤表面，可导致皮肤表皮、真皮坏死。患者肿胀一般较明显，疼痛不明显，但表皮和真皮创面烫伤程度较深。如果是小面积烫伤，经过换药处理，可以愈合。但如果是面积较大、深度较深的创伤，可能导致皮下组织损伤，一般不能自行愈合，还需经过手术治疗，且愈后疤痕较重。愈合后需进行综合抗疤痕治疗，如果疤痕面积较小，可通过烧伤药膏包扎换药，逐渐溶痂，使创面呈上皮化愈合。对于面积较大、不能愈合的创面，需进行手术治疗。如果创面愈合时间＞20天，留疤几率会明显增加，还需要进行抗疤痕治疗，可以应用激光，或进行弹力压迫，应用硅凝胶贴、硅凝胶药膏进行综合性治疗。部分患者疤痕增生较明显，疤痕明显突出皮肤表面，还可以在疤痕内注射药物。疤痕增生期一般是1-2年，前半年是增生高峰期，是治疗疤痕的关键时期。如果疤痕稳定，应用药物如硅凝胶贴后，效果不明显，还需进行手术治疗。

烧伤面积的计算方法临床中通常用2种方法，第一种是手掌法，第二种是九分法。具体如下： 1、手掌法：伤员本人手掌五指并拢的面积为体表面积的1%，强调手掌的面积是伤员本人的手掌，而不是医生的手掌。所以患者若为小孩，要用小孩手掌的面积来评估烧伤面积，手掌法适用于小面积烧伤的评估。比如前胸有一个手掌的面积被烧伤，则认为是1%； 2、九分法：将人体100%的体表面积分成11个9%，另加一个1%构成100%，头面、颈部为1个9%，双上肢为2个9%，而躯干的前后是3个9%，双下肢包括会阴部是5个9%，另加1%构成99%加1%，即100%。 实际工作中，手掌法和九分法互相配合，比如前胸存在散在的烧伤面积，又加上上肢烧伤面积，就用手掌法来估计前胸散在的烧伤面积，再用九分法来计算上肢烧伤面积，综合以后就是病人的烧伤面积。 因为烧伤面积对烧伤治疗非常关键，补液包括后期各项治疗都跟烧伤面积有关，所以在烧伤面积计算时也尽求准确、详细。

烧伤植皮现在选择很多，一般用自体皮，自体皮就是病人自己的皮，还有异体皮，异体皮就是志愿者提供的皮肤，如病人家属、志愿者等，还有生物敷料，通常是猪皮处理以后，还有其它动物的胶原制成真皮也可以，还有一种脱细胞真皮支架，人工合成的真皮支架。自体皮又分好多种，如按厚度有全厚皮、中厚皮、刃厚皮，形状又分有大张皮、邮票皮、微粒皮，还有条状皮、网状皮。根据病人病情和部位的不同，选择不同的植皮方式，病人自体皮移植用得比较多，具体如下： 1、全厚皮：自体皮全厚皮是比较好，但全厚皮供区比较受限，如果大面积全厚皮切除以后，供区可能长不上了，还要从其它地方取点薄皮修复。自体皮全厚皮移植以后，优点是功能外形都比较好，但缺点是全厚皮时成活条件要求比较高，有坏死的可能性； 2、邮票皮：常见的邮票皮就是把皮切成就邮票一样，一片一片，成活率相对比较高一点，但是外观不太好； 3、条状植皮：条状植皮效果也可以，对供区损伤也不是太大； 4、中厚皮：这种植皮对供区损伤比较大，供区会留瘢痕，瘢痕增生有的还比较严重，但对受区保护比较好； 5、微粒皮：目前大面积烧伤还用微粒皮，就是把自体皮切成很小，比芝麻还要小的颗粒，移植到受区以后，外面再盖上如生物敷料或异体皮，这种办法对大面积烧伤比较好，但外观、功能要稍微差点； 6、网状植皮：就是把自己的皮或其它皮做成网状，供区损伤比较减小，但修复面积扩大了，这是它的优点，缺点就是愈合以后有一种鱼皮样的外观，外观可能不太好看，但功能还是比较好，就是看起来可能有点差。

小儿烧伤面积九分法具体如下： 1、头、面、颈分别占到面积的3%，因此头、面、颈共计9%，称为一九； 2、双手、双前臂、双上臂分别占5%、6%和7%，共计18%，即二九； 3、躯干前后侧加会阴共计27%，称为三九； 4、双臀、双腿、双足共计46%，为五九加1。 根据小儿体表面积分布特点，儿童头较大，随年龄逐步增长，头部所占面积逐渐缩小，12岁时接近于成人水平，所以小儿头部体表面积是9+12-年龄，单位为岁。双臀、双下肢体表面积则是用46-12和年龄之间差值，例如3岁儿童头部体表面积是9+12-3=18。

鳞状细胞癌是皮肤恶性肿瘤中比较常见的一种，其发病与以下因素相关： 1、理化因素，如接触一些煤焦油或含砷的制剂； 2、由放射性皮炎或反复接触射线引起； 3、病毒感染，如HPV感染，可能会引起外阴或肛周巨大的尖锐湿疣，也可能会导致鳞癌； 4、慢性皮肤炎症，如慢性溃疡、烧伤、盘状红斑狼疮等反复出现，可能会继发鳞状细胞癌； 5、日光性角化受到长期的刺激或紫外线照射等，也可能演变为皮肤的鳞状细胞癌。

讲解医师：龙忠恒  （副主任医师）
就职单位：武汉市第三医院烧伤科
酸碱化学烧伤急救措施，有的人主张用中和剂、缓冲剂对创面进行综合治疗，本来酸碱烧伤和化学烧伤都是意外，可能很多情况下都是没有这些缓冲剂的，另外中和剂和酸或者是碱发生化学反应以后，会加重组织损伤，所以一般情况下，缓冲剂的治疗应该放在很次要的位置。最主要的是迅速的用大量的流动水、自来水对创面进行冲洗治疗，持续半个小时、一个小时甚至两个小时，这是最简单有效的，安全的，又切实可行的急救措施。强酸、硫酸、硝酸、盐酸这些酸它是没有什么全身的毒性的，接触皮肤以后引起蛋白质凝固坏死，往往造成III度烧伤，甚至是毁容性的烧伤，这种情况下用大量流动水冲洗，基本上就能达到现场急救的要求。还有一些其他的烧伤，有可能吸收中毒的，比如：氨、黄磷、苯酚以及氢氟酸，有些化学药品吸收中毒以后甚至是致命的，这个时候应该争分夺秒的进行转移，除了大量流动水冲洗的情况下，应该立马转到烧伤专科医院进行治疗。有些氢氟酸的治疗是特别疼的，据说50%以上的浓度，1%面积的氢氟酸烧伤就可以是致命的，所以这些东西很危险，黄磷烧伤也是一样的，黄磷烧伤以后引起的中毒，肝损伤，各种各样的脏器损伤都是比较明显的，氨气引起呼吸道的烧伤，氨气烧伤是碱烧伤，但是它是化学烧伤名下的，一般的人在意外的情况下发生了这些烧伤，不管是酸还是碱，用大量的流动水冲洗，然后迅速的到专科医院进行治疗，这样才是个比较安全妥善的解决方法。

烧伤患者皮肤屏障破坏和损伤，易导致细菌侵入而产生全身感染。一般小创面局部感染会表现为红、肿、热、痛，若症状未得到控制，可导致全身感染；全身大面积烧伤，也易发生全身感染。患者出现全身感染时，需注意以下几点： 1、加强局部创面处理，排除局部创面感染，控制局部创面细菌； 2、增强抗生素使用，预防感染； 3、大面积烧伤患者处于高代谢、高营养需求状态，需增强营养供给； 4、增强患者免疫力，可借助免疫药物提高患者抵抗力； 5、保证呼吸循环供氧稳定。