椎动脉狭窄

前循环都比较熟悉颈动脉，颈动脉狭窄会造成病人的偏瘫，如果病变会造成病人的偏瘫失语。后循环也叫椎-基底动脉系统，它是由左右两根椎动脉往上进入颅内以后，汇合成一根基底动脉，来供应后循环。 如果出现病变，病人会出现轻则头晕，走路不稳，再严重一点甚至会造成意识障碍，危及生命这样的临床症状。 绝大部分人左右侧椎动脉供血是一样粗细，各占50%。当然有病人一粗一细，也就是一侧是优势供血，不管是左椎或右椎，有可能是一侧优势供血，另一根就是非优势供血。这里所说的右侧椎动脉狭窄严重吗，就看是不是优势供血。 如果是优势供血，可能对病人后循环的血供，甚至全脑的血供都会造成严重的影响，症状也就比较明显。 如果是非优势供血，甚至有个别病人都会闭塞，只靠一根血管独木桥供血。这根右椎动脉有可能就没有什么症状，因为是非优势供血。那在这种情况下，有可能就口服药物对症处理，随诊观察而不进行特殊处理。

左侧椎动脉狭窄时，可影响右侧供血。正常椎动脉有两根，部分人分为优势侧椎动脉和非优势侧椎动脉，对于优势侧椎动脉为左侧、非优势侧为右侧椎动脉的患者，右侧可能发育纤细甚至缺如，此时左侧椎动脉承担整个颅内动脉供血，包含双侧小脑半球、基底动脉以及两侧大脑后动脉的供血。所以左侧椎动脉狭窄可能除了影响左侧供血之外，还影响整个双侧小脑半球、脑干、枕叶以及双侧枕叶的供血。对于上述人群，一侧椎动脉狭窄可能会影响整个后循环供血，所以在进行相应检查之后，如果发现患者为左侧椎动脉优势侧，右侧小脑半球包括右侧脑干供血都有直接影响。此时左侧的椎动脉供血至关重要，如果一旦发现狭窄严重，甚至出现相应神经功能缺损、斑块栓子脱落等情况，需考虑进行相应脑血管造影检查，明确病变后如果符合手术要求，可以考虑进行颅内支架介入治疗手术。

左侧椎动脉狭窄的患者，睡姿其实并没有特殊要求。对于左侧椎动脉颅外段狭窄的患者，进行相应检查和明确诊断之后，需考虑进行支架介入治疗。对于颅内动脉狭窄患者，如果症状并不严重，甚至没有症状，需要根据相应的检查和评估来谨慎考虑进行手术干预，睡姿其实没有特殊要求。主要就是患者脖子转动过程中，可能会出现椎动脉压迫、牵拉，引起相应椎动脉痉挛现象，可能会出现头晕、眩晕、耳鸣以及眼前发黑、视物成双、复视、眩晕，天旋地转的感觉。可以考虑进行颈托固定颈部、限制运动的治疗，更多是要进行相关危险因素治疗和干预，一旦发现严重狭窄，需考虑手术治疗干预的可能性。

椎动脉狭窄支架之后，容易出现的情况就是支架内再狭窄，甚至出现再狭窄之后血管闭塞情况。副作用还包含支架内斑块脱垂，导致远端脑栓塞风险，症状性的椎动脉重度狭窄，满足术前常规以及没有相应禁忌证之后，才考虑进行椎动脉重度狭窄的支架治疗。金属支架会因为置入体内产生相应血小板聚集、附着现象，导致继发血栓的可能，所以对于支架内手术之后，常规要进行双联抗血小板药物治疗，但是对于部分人群而言，即使进行严格的药物干预，也会有少部分病人出现支架亚急性期的血栓形成。对于椎动脉支架术后患者，少部分患者斑块会从支架网孔之间脱落，导致远端靶血管区域相应脑梗，建议进行评估，仔细完善检查，进行治疗时要进行患者健康宣教，告知患者具体情况，做好心理准备，并且进行定期随访，密切观察病情变化。

左侧椎动脉狭窄程度如果超过70%，但没有达到完全狭窄时，建议行支架植入术或者内膜剥脱术。如果左侧椎动脉狭窄程度低于70%，或完全闭塞，此时无法行手术治疗，可使用相关药物进行治疗，比如阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗，阿托伐他汀钙稳定斑块，预防椎动脉进一步狭窄。 椎动脉狭窄易引起小脑半球和脑干供血不足，患者可能出现头晕、恶心等症状，严重者椎动脉狭窄供血不足，可导致斑块脱落，造成新发脑梗死，引起相应的临床症状。 总之，病人一旦出现血管狭窄，应注意控制血压、血脂、血糖，清淡饮食，定期体检，防止狭窄造成血管闭塞，引起严重的临床后果。

椎动脉狭窄术后指的是在药物准备好的情况下，针对重度椎动脉斑块形成的狭窄，进行支架成形术的治疗。这种围手术期，主要注意药物的准备，如双抗、阿司匹林、氯吡格雷，以及降脂药物他汀类药物，这些药物的准备。手术后这种药物治疗就更严格了，因为体内毕竟放了支架，一定要保证支架内的血流通畅。药物准备就更要包括阿司匹林、波立维等双抗，同时要看敏感度，也要注意预防病人的原发病。如有高血压的，要控制好血压，有糖尿病，要控制血糖，有高脂血症的要注意要降脂，顺便选用他汀类的药物，还可以达到稳定斑块的作用。当然除了这些以外，平时日常饮食和锻炼也是很重要的。要少盐、低脂，多吃蔬菜水果，这些少碳水化合物的有机饮食。最后一点，最主要的就是要定期复诊，因为所有的支架病人，不敢完全保证，在以后相当长的一段时间内，都保持百分之百通畅。所以定期复查，随时调整用药，甚至随时要进行再一次的手术干预，这是很重要的。

颈动脉与椎动脉是人体颅脑重要供血系统。颈动脉位于颈部两侧，可触及搏动，主要负责供应大脑前2/3血供，颈动脉狭窄可导致前循环供血不足或中风发生，表现为一侧黑蒙、失语、偏身肢体感觉运动障碍；椎动脉位于颈后部，大部分走行于颈椎骨之间，无法触及，主要负责大脑后1/3与小脑的血供，椎动脉狭窄可导致头晕、恶心、呕吐、步态不稳等症状，严重时也可导致中风。 颈椎动脉直接给颅脑供血，一旦因狭窄产生相应症状，需高度警惕，进行专科治疗。视野发黑、言语不清、口角歪斜、步态不稳、肢体感觉活动异常等均属神经缺血事件，严重神经缺血事件需及时就诊甚至急救入院。部分症状发作可能较轻微，持续时间较短，可能不会引起患者重视，提示颅脑血管可能出现问题，如未得到及时治疗，可能会导致严重缺血事件发生，造成灾难性后果。

讲解医师：陆丙丁  （主任医师）
就职单位：阜新市中心医院神经外科
如果两侧椎动脉同时出现狭窄，狭窄率＞75%，可以考虑支架植入手术。如果严重椎动脉狭窄时，可能会引起椎基底动脉系统供血不足，可以导致脑梗死，患者可能出现头晕、恶心、呕吐、平衡障碍和共济失调，也可能会出现吞咽困难、饮水呛咳，也可能会出现眼球震颤和复视。\n病情严重时，患者可能会出现球麻痹和四肢瘫，也可能会出现意识障碍，包括嗜睡、昏睡和昏迷，也可以出现去大脑皮质状态等。但是，如果患者单侧椎动脉狭窄，一般不需要进行特殊治疗，可以由对侧椎动脉进行代偿供血。

椎动脉是供应颅脑血管的两大循环之一，椎动脉归属于的后循环，前循环就是主要是的颈动脉，椎动脉供血系统，也就是后循环供血系统，如果发生问题会出现： 1、头晕：椎动脉也就是后循环供血系统，主要供应的小脑、脑干，这些比较严重的生命中枢部位的血供。早期轻一点的症状主要就是头晕，当然不是说所有的头晕都是由于椎动脉缺血以后引起的。但是椎动脉如果要是发生狭窄、甚至闭塞以后，最常见的症状就是头晕； 2、再严重点可能就是有老人就会出现走路不稳，走的时间路长了以后，不但是头晕，还出现走路不稳，摇摇晃晃走不了一条直线，这也是椎动脉病变以后的症状； 3、再严重点病人就出现了嗜睡，也就是网状促醒系统的出现了症状，病人爱睡觉，记忆力差，反应迟钝，甚至出现了老年痴呆的那种表现，这是比较严重； 4、脑干病变，椎动脉后循环的最严重的病变就是脑干症状。脑干缺血很快病人就会出现意识障碍，肢体偏瘫，甚至呼吸循环，也就是呼吸和心跳发生不稳定的变化。甚至是心跳骤停，呼吸骤停，这些危及生命的临床症状。所以一定要对后循环，也就是椎动脉部位的病变，要谨慎小心，提高警惕。

左侧椎动脉狭窄一般认为<70%可以不用手术，进行药物干预、观察、定期复查即可。对于左侧椎动脉一般颅外正常内径是4mm左右，颅内一般随着血管上升到颅内之后，血管内径逐渐变细、变小，症状性狭窄>70%符合相关的手术标准要求，排除手术禁忌之后可以考虑进行支架置入术。上述人群手术干预重度狭窄症状性导致的情况，手术适应证以及手术效果较好，同时也要从内科药物治疗干预角度，进行相关治疗和复查，对危险因素进行相关干预比如降压、降糖、降脂、戒烟、戒酒等生活方式改变。一旦发现有严重狭窄，除了考虑手术治疗，还要考虑进行术后长期药物治疗和随访观察。