李慧梅

肺动脉增强CT是诊断肺栓塞的非常重要的检查手段。肺动脉增强CT检查，可以显示肺动脉的充盈缺损，即肺动脉被血栓填充的情况。肺动脉增强CT造影仅能显示较大的肺动脉血管，或者分支的充盈缺损，小分支的栓塞，肺动脉增强CT检查会出现假阴性的结果。因此，肺动脉增强CT造影结果阴性，并不能完全排除肺栓塞，需要临床医生予以重视，以防漏诊。

急性肺栓塞的溶栓的时间窗在14天以内，但可根据病人具体情况调整。部分患者发生肺栓塞已经超过14天，如果发现还有新的血栓不断形成，仍然可以溶栓治疗。高危患者溶栓治疗有适应症和禁忌症，对于有出血风险的患者，比如近期有颅脑外伤手术史或有消化道出血史等，都是全身溶栓的禁忌。即便在溶栓治疗的时间窗之内，仍然不能全身溶栓，但可以做局部的介入性溶栓治疗。

有高危因素的急性肺栓塞，死亡率较高。比如患者突发大血栓栓塞肺动脉主干或大分支，短时间内出现血流动力学障碍，其死亡率非常高；中危患者肌钙蛋白增高，通过积极的抗凝治疗，多数可使病情稳定，但有部分患者病情稳定后，再度出现病情加重，中低危患者死亡率相对较低；低危患者无典型的临床表现或检查指标阴性时，容易被漏诊，需要医生给予足够重视。低危患者确诊后给予抗凝治疗即可。在我国，建议肺栓塞患者住院观察治疗。

常规的平扫CT对诊断肺栓塞作用不大，而肺部增强CT可以发现肺动脉的充盈缺损，显示肺内的楔形斑片状的阴影，可以用于诊断肺内大血管栓塞。而小动脉栓塞在肺部增强CT检查中可能出现假阴性的结果。所以高度怀疑肺栓塞的患者，除肺的增强CT检查以外，建议做进一步的检查以明确诊断，比如通气灌注扫描，或者直接做有创的肺动脉造影诊断肺栓塞。

肺栓塞影像学检查表现为肺部斑片状影，为基底宽、尖端指向肺门的楔形影，通过溶栓或抗凝治疗，病变逐渐缩小。随着病情好转，影像学表现也随之变化。而肺不张是由于各种原因导致的肺泡萎陷，出现局部的肺不张，导致相应肺段或肺叶体积缩小。肿瘤引起的肺不张，不能缓解；痰液堵塞引起的肺不张，通过气管镜吸痰治疗或者患者有效排痰后，肺不张解除，影像学表现也随之恢复正常。

肺栓塞的高危因素包括： 1、外伤导致血管内皮的损伤，容易发生血栓引起肺栓塞； 2、超过2小时的手术，尤其是髋关节手术、膝关节置换术，发生肺栓塞的几率明显增高； 3、妊娠期和产褥期是肺栓塞的高发期，生育期间容易出现羊水栓塞。妇科截石位的手术，尤其剖宫产可以出现肺栓塞； 4、高龄患者，尤其是年龄超过65岁、房颤的患者，也容易发生肺栓塞； 5、长期口服避孕药的女性容易发生栓塞； 6、减压舱中压力下降过快，会出现血管内的气体栓塞，导致肺栓塞。

肺栓塞出院还需要复查的项目包括： 1、部分患者必须长期服用抗凝药物，比如口服华法令的患者，为了保证抗凝治疗安全有效，必须监测凝血参数，保持国际标准化比值INR在2-3范围内。有部分患者口服新型的抗凝药物利伐沙班，其对凝血功能的影响较小，可不监测凝血参数； 2、血常规监测,可以了解血小板有无异常； 3、部分凝血药物有肝肾损害，需要监测肝肾功能。

急性肺栓塞最早被称为经济舱综合征，乘坐长途飞机的乘客到达目的地时突然起身，可能突发昏厥、肺动脉分支栓塞等。急性肺栓塞的典型症状为胸痛、咯血、呼吸困难，尽管以上三种症状为急性肺栓塞的典型症状，但在临床中并不常见。急性肺栓塞的临床表现通常较为隐匿，如不明原因的胸闷、晕厥等。还可出现部分易与其他疾病相混淆的表现，如活动后出现胸闷、气短等。

肺栓塞的复发情况与其病因有关，具体如下： 1、由先天或遗传性因素导致肺栓塞的患者，如蛋白C、蛋白S缺乏或者抗凝血酶缺乏的患者，容易出现肺栓塞的复发； 2、后天获得性的肺栓塞，如果肺栓塞的高危因素无法去除，比如高龄因素、无法纠正的房颤，也容易出现肺栓塞的复发；对于其他病因明确的患者，去除高危因素后，复发的可能性较小。