早产

通常孕晚期孕妇会出现羊水少的现象，很大的可能是孕妇本身饮水量不足所造成，也有可能是胎儿的泌尿系统出现问题，导致尿液排出或者吸收受到影响，出现羊水减少的现象。如果明确诊断为羊水少，建议增加饮水观察胎动，同时也要增加休息，不能随便走动，避免消耗过多的营养，并且要防止早产的情况。必要的时候住院观察或者输液，甚至考虑引产或者是剖宫产。同时也要饮食均衡营养，避免生冷辛辣食物的摄入。 如果羊水偏少指数在5-8cm之间，首先要查看孕妇有没有妊娠合并症，有没有其它高危因素。如果是因为合并某些高危因素，比如有妊高症或者是糖尿病等，此类孕妇可能要提前住院。如果是单纯因为羊水偏少，没有其它合并症的情况，可以在监测胎儿的情况下观察胎监B超。如果监测胎儿情况良好，建议孕妇定时检查羊水变化。如果羊水变化趋势逐渐减少甚至＜5cm，无论孕周多少建议及时住院，提前做好分娩准备。如果孕周太小，比如孕周小于28周，羊水过少可能与胎儿发育有关，建议到产前诊断中心进行相应的咨询或者宫内诊断。 如果是妊娠足月出现羊水偏少，可以针对情况终止妊娠。首先要排除胎儿畸形的可能性，然后可以通过诱发宫缩促进顺产，如果无法顺产可以进行剖宫产。

正常情况下，胎膜在孕妇临产后宫口近开全时破裂，但很多时候胎膜出现过早破裂，导致孕妇和胎儿发生不良并发症。在孕妇怀孕过程中，胎膜破裂随时可能发生，胎膜在胎儿已经接近足月情况下破裂比较正常，但如果胎儿在未足月时发生胎膜破裂，又称为未足月胎膜早破，未足月胎膜早破是导致胎儿早产主要因素。 围生儿比新生儿死亡率更高，孕妇容易发生细菌逆行感染，发生宫腔感染。导致胎膜破裂原因常见孕妇创伤，子宫感染，宫颈内口松弛，胎儿先露部分与骨盆入口衔接，处于不均衡状态，羊膜腔压力增高，阴道炎症等，都可以导致胎膜早破发生。胎膜早破发生后12小时内未分娩，应常规使用抗生素预防感染，对于足月胎膜早破，应该尽早使胎儿娩出，否则容易引起阴道内细菌逆行感染，引起胎儿以及孕妇宫腔感染，如果在破膜2个小时以后没有自然临产，可以使用小剂量缩宫素进行引产，诱发产程发动。

胎膜早破的原因较多，包括生殖道感染、羊膜压力增高、胎膜受力不均、营养素缺乏、医源性因素、妊娠晚期性生活频繁等。一般未足月的胎膜早破发生率大约为2%-3.5%，此时未足月早产儿的身体机能未成熟，而孕周越大，机能越好，反之机能越差，孕42周以后除外。如果孩子过早出生，脱离孕妇体内之后就需要自力更生，而机能相对成熟的孩子会健康度过，机能未成熟的孩子则要靠各种药物和仪器维持，严重的会有并发症和生命危险。所以在妊娠28-35周，如果胎儿机能未成熟，无感染，孕妇绒毛膜羊膜无发炎，且无胎儿窘迫，可让孩子继续留在孕妇体内，等到身体机能相对成熟，早产带来的危险降低以后，可考虑呱呱落地。与此同时还要考虑胎膜的因素，孩子机能成熟，孕妇绒毛膜羊膜感染炎症，孩子则要尽快出生。此外，胎儿所在的羊膜腔一般无病菌或炎症，因为胎膜可起到保护孩子的作用，若胎膜早破是因为感染炎症所致，医生权衡利弊后一般会要求孩子尽早出生。因为困在脏乱的子宫内，孩子也会出现严重的并发症。有时胎膜早破后，宫腔还是干净的，但保护膜被破坏之后，时间过久病原体也可能会趁虚而入，此时也可让孩子尽早出生，以减少感染及其相关的风险。妊娠大于36周时，若有胎儿窘迫，也要让孩子尽早出生。

临产前发生胎膜破裂称胎膜早破，可引起早产、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫，孕产妇及胎儿感染率和围产儿病死率可显著升高。孕妇多表现为有较多液体从阴道流出，可混有胎脂、胎粪，无腹痛以及其他产兆。肛诊时上推胎先露，可见阴道流液增多，进行阴道窥阴器检查时，可见阴道后穹窿有羊水积聚或羊水自宫口流出。可由生殖道感染、羊膜腔压力增高等多种因素引起。胎膜早破的治疗可分为期待疗法和终止妊娠两种方式，孕妇需绝对卧床休息、稳定情绪，并积极配合医生治疗。

胎膜早破对于胎儿，可引起早产、胎儿感染、胎盘脱垂以及受压，胎肺发育不良以及胎儿受压等情况。对于母体，它可引起宫内感染、胎盘早剥，在产程过程会因为脐带受压、宫缩不发，宫缩不协调、胎儿窘迫等情况，导致引产不易成功，剖腹产增加。 因此预防措施主要有，第一，积极预防和治疗生殖道感染，如及时治疗阴道炎、淋病奈瑟菌感染，还要对宫颈沙眼衣原体感染、细菌性阴道病、梅毒、艾滋等筛查及治疗。第二，孕期需要补充充足维生素、钙、铜、锌等营养素。第三，避免突然腹压增加，尤其先露部高浮、子宫膨胀过度的孕妇，应保证充足睡眠，避免腹压突然增加。第四，对于宫颈机能不全的孕妇，可在妊娠12-14周行宫颈环扎术。

胎膜早破对母体影响主要有，第一孕妇感染，首先宫内感染风险随破膜时间延长、羊水量减少程度增加。第二引起胎盘早剥，胎膜早破后宫腔内压力改变很容易引起胎盘早剥，发生率在4%-7%。第三剖宫产率增加，羊水减少会使脐带受压、宫缩不协调，还有胎儿窘迫使终止妊娠时引产不成功，导致剖宫产率增加。 胎膜早破对胎儿影响主要有，第一，30%-40%早产，与胎膜早破有关。早产儿预后与胎膜早破发生、分娩周数密切相关，周数越小、预后越差。第二新生儿感染，胎膜早破可并发绒毛膜羊膜炎，引起新生儿吸入性肺炎、颅内感染、败血症等。第三，脐带脱垂或受压，羊水过多或胎先露未衔接。破膜时脐带脱垂危险增加，因破膜继发羊水减少，脐带受压可导致胎儿窘迫。如果一旦发生脐带脱垂，不能在很短时间内娩出胎儿，将导致胎死宫内。第四胎肺发育不良，与胎儿受压综合征有关，破膜时孕周越小引发羊水过少越早，胎肺发育不良情况越高。如果羊水过少严重，后期可出现明显胎儿宫内受压变形，胎儿骨骼发育异常，如弓形腿、胎体粘连等。

孕中期破水也就是小于37周的胎膜早破，称为未足月胎膜早破，如果破口小、破口位置高，羊水生成速度大于羊水外漏速度，羊水量有可能慢慢增多，但是发生率低，而且难以预估，需要严密监测；而且在观察过程中有发生宫内感染的风险，感染风险会随着胎膜破裂时间延长和羊水量减少而增加。 胎盘破裂后宫腔压力改变容易发生胎盘早剥、脐带脱垂、羊水减少，使脐带受压，导致胎儿宫内缺氧。因此，破膜孕周越小，早产风险越高，早产儿预后和胎膜早破发生的孕周、分娩的孕周密切相关，也与有无宫内感染等并发症密切相关。在观察期间不排除羊水会进一步减少，出现胎儿宫内缺氧、母儿感染等并发症，需要由专业产科医生评估是否能够继续观察和治疗，或者立即分娩。

疱疹病毒感染极为常见，多为隐性感染，少数为显性感染，如单疱病毒感染、水痘-带状疱疹病毒以及CMV病毒感染。临床多表现为由单纯疱疹病毒所致的疱疹，多侵犯皮肤黏膜的交界处，出现局限性、簇集性小水泡状皮疹，病毒长期潜伏并反复发作。大部分成人曾感染Ⅰ型疱疹病毒，在温带地区，90%的14岁儿童感染过水痘-带状疱疹病毒，疱疹病毒除EB病毒外，均可以引起胎儿先天性感染、先天性的畸形和出生后的持续感染，造成孕妇流产、早产。由于CMV和单纯疱疹病毒，易引起孕妇的子宫颈感染，胎儿先天性感染的发生率较高，婴儿先天性CMV感染的发生率为0.5%-1.5%。胎儿先天性感染的途径是由孕妇体内感染的病毒，通过胎盘传染给胎儿，或者经过子宫颈导致导致胎儿感染。轻症患者不会对胎儿造成更多影响，但是有症状的患者可能引发死胎或者流产。

试管婴儿在移植后，通常要在怀孕12周后才能基本达到较为稳定的状态，即试管婴儿的流产和胎停，90%均发生在12周以内，也就是怀孕3个月。这不代表怀孕3个月后就可以高枕无忧，只是怀孕3个月后再发生胚胎停育、流产的风险会相对较低。在怀孕12周内，大概有15%-20%的试管婴儿怀孕的患者，会发生生化、胎停、自然流产等现象。此外还需注意从12-40周，即足月分娩时，仍存在危险因素，如母体宫颈的松弛，可能会导致早产、羊膜早破、母体高血压，可能会导致胎盘功能不好等。总体而言，怀孕3个月后会相对稳定，但真正稳定的还是要分娩成功，才是最终的成功。

目前认为纵隔子宫不是不孕主要的因素。纵隔子宫简单说是在子宫腔中间有纵向隔，把一个正常大开间的子宫腔分成两部分。通常认为纵隔更多的影响，是会造成早期胚胎停育或者中期早产，因为子宫宫腔面积小。纵隔长度不一样，如果确实纵隔充满子宫腔，从宫底一直到宫颈，可能会对妊娠率有一定不良影响。但如果纵隔不是很深，比如不到宫腔一半范围，通常认为对于能不能怀上孕影响比较小，但是可能会造成流产和早产。所以纵隔子宫要不要处理需要根据怀孕历史和纵隔长短综合评价。