早产

作者：山 蕾，彭 兰，南京医科大学姑苏学院，苏州市立医院南京医科大学附属苏州医院 早产 是指孕２８周但未满孕３７周期间的 分娩 ，是新生儿疾病和死亡的主要原因。早产最常见

胎膜早破对母体影响主要有，第一孕妇感染，首先宫内感染风险随破膜时间延长、羊水量减少程度增加。第二引起胎盘早剥，胎膜早破后宫腔内压力改变很容易引起胎盘早剥，发生率在4%-7%。第三剖宫产率增加，羊水减少会使脐带受压、宫缩不协调，还有胎儿窘迫使终止妊娠时引产不成功，导致剖宫产率增加。 胎膜早破对胎儿影响主要有，第一，30%-40%早产，与胎膜早破有关。早产儿预后与胎膜早破发生、分娩周数密切相关，周数越小、预后越差。第二新生儿感染，胎膜早破可并发绒毛膜羊膜炎，引起新生儿吸入性肺炎、颅内感染、败血症等。第三，脐带脱垂或受压，羊水过多或胎先露未衔接。破膜时脐带脱垂危险增加，因破膜继发羊水减少，脐带受压可导致胎儿窘迫。如果一旦发生脐带脱垂，不能在很短时间内娩出胎儿，将导致胎死宫内。第四胎肺发育不良，与胎儿受压综合征有关，破膜时孕周越小引发羊水过少越早，胎肺发育不良情况越高。如果羊水过少严重，后期可出现明显胎儿宫内受压变形，胎儿骨骼发育异常，如弓形腿、胎体粘连等。

孕34周时胎儿的平均出生体重在2200g左右，足月分娩是最好的分娩方式，即孕37周后分娩，尤其是以39周左右分娩更好，但临床中确实存在早产的情况，一般孕34周后出生的胎儿成活率非常高。若孕妇有妊娠高血压疾病、妊娠糖尿病、妊娠期甲状腺疾病、前置胎盘等合并症，如果能坚持到孕34周，胎儿的成活率会相对较高。 在孕期检查中医生会根据B超检查、腹部检查等判断胎儿的体重，胎儿体重过大或过小都不好。如体重大于4kg，表明是巨大儿，胎儿在成年后患糖尿病、高血压的概率会比较高。若胎儿体重小于2500g，即为小于胎龄儿，由于在宫内环境不良造成，胎儿出生后患病率会比较高，抵抗力较差。

宫内早孕是精子与卵细胞相结合以后，细胞分化形成胚胎，胚胎在母体内生长发育形成胎儿，胎儿及其附属物，如胎盘等从母体排出，妊娠终止。胎儿在母体的持续时间大概是280天，即常说的宫内妊娠40周，这是以平常女性月经周期28天来进行计算。妊娠40周在临床上是以末次月经的第1天至妊娠13周为宫内早孕，妊娠13周至宫内妊娠28周为中期妊娠，妊娠28周至妊娠40周为晚期妊娠。妊娠满28周、不足37周为早产，妊娠满37周、不足42周为足月妊娠，如果妊娠达到42周以后称为做过期妊娠。 一般情况下大多数女性怀孕以后会出现恶心、呕吐、食欲不振、乏力、嗜睡等一系列的不适症状，这都是早孕相关的症状，大家不用过于紧张。有些孕妇因为妊娠的关系，子宫长大，可能会感觉下腹隐约的坠胀，有些还可能会出现尿频、尿急等一系列不适，这些都是妊娠导致的正常生理反应。在早孕过程中孕妇一定要保持足够的睡眠、良好的饮食。随着妊娠月份的逐渐增加，妊娠反应会逐渐消退，胎儿会逐渐长大，母体需要的营养也会逐渐增加。

新生儿呼吸窘迫综合征，是肺表面活性物质缺乏所导致。一般是早产儿尤其是小于32周的早产儿、患有糖尿病的母亲还没有发动产程就进行剖宫产的小儿、出生有窒息的小孩容易发生。临床表现为在生后数小时就会出现进行性呼吸困难，一分钟比一分钟情况更加明显，即出现唇周、肢端青紫，呼吸非常困难，我们称之为呼吸衰竭的情况，病情非常危重，大部分的小孩是需要呼吸机支持治疗，同时也需要肺表面活性物质替代治疗。所以一般普通的儿科医院不一定能治疗，要到新生儿专科医院治疗，效果会更好。比如28周的小孩很多在出生的时候，开始时呼吸还行，过了十分钟就开始有呼吸困难，在转院的过程中又会出现唇周、嘴唇发绀、吐泡泡、呻吟等症状，一进来就马上要直接插管上呼吸机。我们拍片子的时候会发现整个肺就是白色，一般都是有一点淡灰色，而呼吸窘迫综合征小孩的片子是比较白的颜色，我们需要很快的，即在两个小时之内，需要将肺表面活性物质从气管内打进去，一般小儿病程在48小时最严重，过了96小时就开始慢慢好转。如果单单是呼吸窘迫综合征，一般在5-6天的时候能撤离呼吸机。

高危儿早期康复的指征有一个专家共识，为什么要做专家的共识？目的是避免一些脑损伤孩子早期的遗漏，另外有一些宝宝是暂时性的神经发育落后，为了避免在医院的过度治疗以及对家长造成不必要的心理负担，基于这些前提而制定了专家共识。专家共识包括五点：1、存在脑损伤和神经发育不良的高危因素：包括新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、感染、早产、低出生体重儿和试管婴儿；2、神经系统的检查有异常：包括肌张力的异常和姿势的异常，肌张力异常主要是指肌张力的增高或者降低，姿势的异常主要是一些原始反射没有消失而导致的姿势异常，包括头后仰、拇指内收、肩胛的回缩或者是下肢的脚尖着地、后跟不着地；3、发育量表的评测结果是落后或者处于一个边缘的状态；4、GMs，即全身运动评估表现为不安运动缺乏或者是痉挛同步；5、AIMS评估小于第5个百分位。以上五条当中存在两条，就需要康复科的介入而进行早期的康复治疗。AIMS是指Alberta婴儿运动量表，对于婴儿的运动发育水平和运动质量进行监测，能够早期的识别运动发育的不成熟或者是运动模式的异常。GMs是全身运动评估，是对婴儿的自发运动进行质量的评估方法，适用于矫正胎龄4个月以下的婴儿，对脑瘫的诊断具有很强的预测性。为什么试管婴儿属于高危婴儿需要早期干预？受孕的过程是一个自然竞争的选择，试管婴儿在医疗现有的条件下是没有自然竞争性的选择，所以在临床上发现试管婴儿的孩子与正常受孕的孩子相比，出现神经系统的异常，包括运动发育落后的几率会大很多。所以现在提倡试管婴儿的孩子需要到康复科进行早期的随访和干预，以达到自身最大潜力的发展。

早产儿的喂养要根据吸吮能力、吞咽能力，以及呼吸之间的协调能力决定喂养方式，如经口喂养、鼻饲喂养、静脉营养支持等，要根据不同体重、胎龄，身体状态做出合理选择。如果适合经口喂养，动作要轻柔，而且要给予少食多餐，注意喂养时奶速不宜过快，要照顾到早产儿的吞咽能力。早产儿各种能力较弱，同时在喂养的过程中要注意观察是否有溢奶、呛奶、胃潴留，以及肚胀、腹泻、便秘等，胃肠道功能紊乱的情况。如果有上述症状，还要注意及时给予干预，调整喂养。另外尽量喂养母乳，因为母乳最适合早产儿。如果没有母乳要选择适合的配方奶粉，根据体重增加选择合适的奶粉。早产儿生长速度快，需要营养多，同时消化、吸收能力弱，形成供需矛盾。这时要根据营养的需求和喂养情况，选择适当的喂养方式，还有食物。如果体重增加达不到反弹曲线，或者体重过低，以及胎龄＜34周，体重不足2kg。这时母乳喂养的宝宝因为增长速度慢，可以给予母乳强化剂，增强营养。如果配方奶喂养需要选择早产儿配方奶粉，早产儿配方奶粉热卡是每100ml中87卡，普通奶粉是每100ml中167卡，需要保证营养丰富，能够满足生长需求。当早产儿能够完成追赶生长，这时再逐渐过渡到普通的喂养方式。

早产1月宝宝进入暖箱时间因人而异，应具体情况具体分析，通常不会超过2周。早产1月宝宝即36周大早产，通常情况相对较好，基本发育成熟，此时出生体重通常较重，是否需要进入暖箱，主要考虑以下几种因素：1、体重因素：体重≥2kg，宝宝体温可自行维持，此时无需进入暖箱；2、病情因素：暖箱中主要可观察宝宝病情，生命体征、病情相对平稳便可出暖箱。部分36周早产儿出生体重较重，病情、生命体征平稳，无需使用呼吸机以及进食情况良好，甚至1天都无需进入暖箱。

先兆流产保胎成功率非常高，有些症状轻微的先兆流产患者通过适当休息，禁止性生活甚至不服用保胎药物症状即可缓解。先兆流产患者存在个体差异，孕周不同，症状轻重不同，所以保胎用药方案也可不同，保胎成功率并无标准答案。 早期先兆流产经保胎治疗后继续妊娠，发生胎膜早破、早产、前置胎盘、产后出血、妊娠期高血压疾病、妊娠期和分娩期并发症等，与正常妊娠相比并无显著性差异，P值＞0.05。对于新生儿不良结局，如足月低体重儿、胎儿畸形、死胎及新生儿死亡发生率与正常妊娠相比，也无显著性差异。因此对于先兆流产患者，若胚胎存活，则应保胎，但并非所有保胎都能成功。因为子代染色体异常是导致早期流产最主要的原因，胚胎质量较差，染色体异常，保胎效果较差，也不建议保胎。

早产是指妊娠达到28周但不足37周分娩者，分为胎膜完整性早产、胎膜早破早产、治疗性早产。治疗性早产是由于母体或者胎儿的健康原因不允许继续妊娠者，早产发生率占总分娩的6%，此期分娩的新生儿称为早产儿。早产的发生有大概有以下五个原因： 1、胎儿因素：如双胎、多胎、羊水过多、胎儿畸形、胎盘异常，如前置胎盘、胎盘早期剥离、胎盘功能不全； 2、母亲因素：孕妇患有急性传染病、慢性病等，如心、肝、肾等疾病和妊娠期高血压疾病、子宫畸形、胎膜早破、阴道内上行感染、产前出血、外伤、腹泻、咳嗽等。严重的贫血的孕妇由于组织缺氧、子宫胎盘供氧不足，也可发生早产。孕妇营养不良，特别是蛋白质不足以及维生素E、叶酸缺乏也是导致早产的原因之一。还有孕期性生活不当、活动过多、持重物等都可能造成早产； 3、年龄因素：未满20岁或大于35岁的孕妇早产率明显增高，尤其是小于20岁者，早产发生率是20-34岁组的11倍； 4、流产史：对于反复流产史，尤其晚期的流产史，人工流产、引产，或者流产后不足1年又再次怀孕，对孕妇影响最大。因此，流产对宫颈均有不同程度的损伤，导致宫颈机能不全，使早产率增高； 5、生活环境因素：从事体力劳动、工作时间过长、过累可致早产率明显增高，情绪经常波动或精神过度紧张，可使大脑皮层功能紊乱，儿茶酚胺分泌增加，交感神经兴奋和血管收缩，易导致早产。 预防早产并不难，需要孕妇在日常生活中注意调节好情绪和心态，积极防治感染，形成良好的生活习惯以及加强孕期保健。