早产

作者：山 蕾，彭 兰，南京医科大学姑苏学院，苏州市立医院南京医科大学附属苏州医院 早产 是指孕２８周但未满孕３７周期间的 分娩 ，是新生儿疾病和死亡的主要原因。早产最常见

孕34周时胎儿的平均出生体重在2200g左右，足月分娩是最好的分娩方式，即孕37周后分娩，尤其是以39周左右分娩更好，但临床中确实存在早产的情况，一般孕34周后出生的胎儿成活率非常高。若孕妇有妊娠高血压疾病、妊娠糖尿病、妊娠期甲状腺疾病、前置胎盘等合并症，如果能坚持到孕34周，胎儿的成活率会相对较高。 在孕期检查中医生会根据B超检查、腹部检查等判断胎儿的体重，胎儿体重过大或过小都不好。如体重大于4kg，表明是巨大儿，胎儿在成年后患糖尿病、高血压的概率会比较高。若胎儿体重小于2500g，即为小于胎龄儿，由于在宫内环境不良造成，胎儿出生后患病率会比较高，抵抗力较差。

新生儿呼吸窘迫综合征，是肺表面活性物质缺乏所导致。一般是早产儿尤其是小于32周的早产儿、患有糖尿病的母亲还没有发动产程就进行剖宫产的小儿、出生有窒息的小孩容易发生。临床表现为在生后数小时就会出现进行性呼吸困难，一分钟比一分钟情况更加明显，即出现唇周、肢端青紫，呼吸非常困难，我们称之为呼吸衰竭的情况，病情非常危重，大部分的小孩是需要呼吸机支持治疗，同时也需要肺表面活性物质替代治疗。所以一般普通的儿科医院不一定能治疗，要到新生儿专科医院治疗，效果会更好。比如28周的小孩很多在出生的时候，开始时呼吸还行，过了十分钟就开始有呼吸困难，在转院的过程中又会出现唇周、嘴唇发绀、吐泡泡、呻吟等症状，一进来就马上要直接插管上呼吸机。我们拍片子的时候会发现整个肺就是白色，一般都是有一点淡灰色，而呼吸窘迫综合征小孩的片子是比较白的颜色，我们需要很快的，即在两个小时之内，需要将肺表面活性物质从气管内打进去，一般小儿病程在48小时最严重，过了96小时就开始慢慢好转。如果单单是呼吸窘迫综合征，一般在5-6天的时候能撤离呼吸机。

宫内早孕是精子与卵细胞相结合以后，细胞分化形成胚胎，胚胎在母体内生长发育形成胎儿，胎儿及其附属物，如胎盘等从母体排出，妊娠终止。胎儿在母体的持续时间大概是280天，即常说的宫内妊娠40周，这是以平常女性月经周期28天来进行计算。妊娠40周在临床上是以末次月经的第1天至妊娠13周为宫内早孕，妊娠13周至宫内妊娠28周为中期妊娠，妊娠28周至妊娠40周为晚期妊娠。妊娠满28周、不足37周为早产，妊娠满37周、不足42周为足月妊娠，如果妊娠达到42周以后称为做过期妊娠。 一般情况下大多数女性怀孕以后会出现恶心、呕吐、食欲不振、乏力、嗜睡等一系列的不适症状，这都是早孕相关的症状，大家不用过于紧张。有些孕妇因为妊娠的关系，子宫长大，可能会感觉下腹隐约的坠胀，有些还可能会出现尿频、尿急等一系列不适，这些都是妊娠导致的正常生理反应。在早孕过程中孕妇一定要保持足够的睡眠、良好的饮食。随着妊娠月份的逐渐增加，妊娠反应会逐渐消退，胎儿会逐渐长大，母体需要的营养也会逐渐增加。

小儿缺铁性贫血是小儿时期尤其是婴幼儿时期常见的一种血液系统的疾病。贫血主要原因是体内用来制造血红蛋白的铁缺乏，导致红细胞生成障碍所引起的一种贫血。出现缺铁性贫血一般有以下几个原因： 1、主要是先天储存铁不足：母亲在怀孕期间有贫血，或者多胎，如双胞胎或三胞胎等； 2、早产：早产会导致胎儿从母体得到的铁减少，所以储存铁也会少； 3、生长发育比较快：尤其是婴幼儿时期生长发育非常快，其体重、血容量迅速增加，则对铁的吸收，需求比较高，如果在食物等里面铁的添加不够，就会出现缺铁性贫血； 4、吸收障碍：孩子本身有慢性的腹泻、饮食搭配不合理或偏食等，都会导致吸收的铁减少； 5、丢失过多：丢失主要是由于胃肠道的丢失比较常见，如肠息肉、钩虫等； 6、如果青春期少女月经过多，也是缺铁的常见原因。

先兆流产保胎成功率非常高，有些症状轻微的先兆流产患者通过适当休息，禁止性生活甚至不服用保胎药物症状即可缓解。先兆流产患者存在个体差异，孕周不同，症状轻重不同，所以保胎用药方案也可不同，保胎成功率并无标准答案。 早期先兆流产经保胎治疗后继续妊娠，发生胎膜早破、早产、前置胎盘、产后出血、妊娠期高血压疾病、妊娠期和分娩期并发症等，与正常妊娠相比并无显著性差异，P值＞0.05。对于新生儿不良结局，如足月低体重儿、胎儿畸形、死胎及新生儿死亡发生率与正常妊娠相比，也无显著性差异。因此对于先兆流产患者，若胚胎存活，则应保胎，但并非所有保胎都能成功。因为子代染色体异常是导致早期流产最主要的原因，胚胎质量较差，染色体异常，保胎效果较差，也不建议保胎。

高危儿早期康复的指征有一个专家共识，为什么要做专家的共识？目的是避免一些脑损伤孩子早期的遗漏，另外有一些宝宝是暂时性的神经发育落后，为了避免在医院的过度治疗以及对家长造成不必要的心理负担，基于这些前提而制定了专家共识。专家共识包括五点：1、存在脑损伤和神经发育不良的高危因素：包括新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、感染、早产、低出生体重儿和试管婴儿；2、神经系统的检查有异常：包括肌张力的异常和姿势的异常，肌张力异常主要是指肌张力的增高或者降低，姿势的异常主要是一些原始反射没有消失而导致的姿势异常，包括头后仰、拇指内收、肩胛的回缩或者是下肢的脚尖着地、后跟不着地；3、发育量表的评测结果是落后或者处于一个边缘的状态；4、GMs，即全身运动评估表现为不安运动缺乏或者是痉挛同步；5、AIMS评估小于第5个百分位。以上五条当中存在两条，就需要康复科的介入而进行早期的康复治疗。AIMS是指Alberta婴儿运动量表，对于婴儿的运动发育水平和运动质量进行监测，能够早期的识别运动发育的不成熟或者是运动模式的异常。GMs是全身运动评估，是对婴儿的自发运动进行质量的评估方法，适用于矫正胎龄4个月以下的婴儿，对脑瘫的诊断具有很强的预测性。为什么试管婴儿属于高危婴儿需要早期干预？受孕的过程是一个自然竞争的选择，试管婴儿在医疗现有的条件下是没有自然竞争性的选择，所以在临床上发现试管婴儿的孩子与正常受孕的孩子相比，出现神经系统的异常，包括运动发育落后的几率会大很多。所以现在提倡试管婴儿的孩子需要到康复科进行早期的随访和干预，以达到自身最大潜力的发展。

脑瘫可以治疗，但是基本不能治愈，因为脑瘫病因较为复杂，并且神经系统损伤有不可逆性，目前医疗条件对于脑瘫还达不到恢复正常人水平。脑瘫病变主要是各种病因导致的脑非进行性损伤，包括感染、中毒、窒息、产伤、早产等。临床表现主要是运动功能障碍以及姿势、肌张力异常，常伴有智力低下、精神运动发育异常、癫痫、语言发育落后等。 虽脑瘫不能治愈，通过积极治疗，包括运动训练、语言训练、作业疗法等，可以在最大限度上改善患儿肢体运动功能以及生活自理能力，提高患者生活质量。

胎膜早破对母体影响主要有，第一孕妇感染，首先宫内感染风险随破膜时间延长、羊水量减少程度增加。第二引起胎盘早剥，胎膜早破后宫腔内压力改变很容易引起胎盘早剥，发生率在4%-7%。第三剖宫产率增加，羊水减少会使脐带受压、宫缩不协调，还有胎儿窘迫使终止妊娠时引产不成功，导致剖宫产率增加。 胎膜早破对胎儿影响主要有，第一，30%-40%早产，与胎膜早破有关。早产儿预后与胎膜早破发生、分娩周数密切相关，周数越小、预后越差。第二新生儿感染，胎膜早破可并发绒毛膜羊膜炎，引起新生儿吸入性肺炎、颅内感染、败血症等。第三，脐带脱垂或受压，羊水过多或胎先露未衔接。破膜时脐带脱垂危险增加，因破膜继发羊水减少，脐带受压可导致胎儿窘迫。如果一旦发生脐带脱垂，不能在很短时间内娩出胎儿，将导致胎死宫内。第四胎肺发育不良，与胎儿受压综合征有关，破膜时孕周越小引发羊水过少越早，胎肺发育不良情况越高。如果羊水过少严重，后期可出现明显胎儿宫内受压变形，胎儿骨骼发育异常，如弓形腿、胎体粘连等。

随目前医学水平提高，到较好医院进行治疗，一般30周早产儿存活率可达80%以上。30周早产儿存活率不能一概而论，一般取决于出生体重，是否合并先天畸形、遗传性疾病以及就诊医院级别、诊治水平等。30周早产儿存活率主要由以下几个方面影响：1、肺部发育未成熟，无法分泌肺表面活性物质。因此需补充肺表面活性物质或应用呼吸机辅助呼吸帮助改善呼吸；2、常出现消化道发育未成熟，易出现喂养不耐受问题，即较难正常喂奶，因此必要时需一段时间进行静脉营养；3、免疫功能常发育未成熟，因此易合并感染。就诊医院医疗水平较高以及可积极处理以上问题，30周早产儿存活概率可达到较高水平。