断指再植

一般进行断指再植术后，需注意以下几点： 1、病人需静息卧床休养，一般要求卧床7-10天，大小便都在床上。因为断指再植吻合的血管非常纤细，有时体位变动会诱发血管痉挛，导致血栓的形成，影响手术效果，导致手术失败； 2、对温度的要求，冬天天气冷，会冻得手脚发白，说明血管有收缩过程，而在夏天时温度高，脸色通红或手指颜色发红，这是血管充盈扩张的表现。进行断指再植血管吻合术后，希望血管一直处于扩张状态，这样血液流通比较通畅，一般不会发生血栓的形成。如果温度太低会造成血管痉挛，诱发动脉危象或静脉危象，所以对温度要求较高。如果冬天要求室温在25℃以上，有时为保证局部温度，手外科有专门烤灯进行照射，这样能够改善局部温度； 3、禁止吸烟，烟雾中的尼古丁对小血管的痉挛作用强，且这种作用不可逆。一般单纯受凉后或疼痛刺激导致痉挛，通过局部治疗或用药可改善，但尼古丁很难改善，所以要坚决禁烟。

手指活动要有良好的骨骼基础、滑动肌腱、神经支配等。最常见肌腱性的原因，特别是近节和中节断指再植，肌腱断后进行吻合，极易发生肌腱粘连，这是导致后期手指不能屈曲的重要原因。病人如果为中段骨折，通过骨折固定即可。但如果关节面受到破坏，这种情况无法进行关节置换或只能做关节融合。所谓关节融合即钉住正常能够活动的关节，这种情况也不能弯曲，即便通过后期功能康复可能也不能改善。 如果为单纯肌腱粘连导致的手指不能弯曲，通过早期松解训练可得到很大改善。个别病人通过单纯保守治疗，手指屈伸活动，康复训练仍不能得到改善时，可做小手术，进行肌腱粘连松解，将粘连肌腱通过手术方式分开，即可重新进行活动。

断指再植后，部分组织坏死无法避免，因为血管损伤程度严重、患者身体情况等原因均可导致断指坏死。一旦发生坏死，先需将患指进行解脱，解脱后创面则会暴露出来，此时可实施以下几种处理方案： 1、将手指短缩：将指骨去掉一部分后，用两侧软组织包裹； 2、皮瓣：皮瓣指从身体或手指的其它部位取皮肤以及软组织将创面覆盖； 3、用生物材料进行诱导：生物材料可诱导皮肤逐渐由两端向中间聚拢生长。 综上，医生需根据不同患者情况选择不同的方案进行治疗。

断指再植最关键、最需要注意的步骤为血管吻合，血管吻合后存在血管内皮化的过程，该过程要求患者在卧床休息，通常为7天左右。 静卧的目的是让患者整个身体状况处于相对稳定的静息状态，因为下床行走、说话可导致血压变化，造成吻合处血管张力变化。张力过高可导致血管破裂，同时血管灌注不足可导致栓塞。 上述两种情况均可导致再植手术失败，即手指坏死。因此断指再植后的7天内患者需绝对卧床休息，使血管达到比较好的愈合，从而提高断指再植的成功率。

断指再植的再生过程相对比较复杂，因为断指后指骨、肌腱、血管、神经、皮肤软组织全部离断，所以整个再生过程也需共同完成。血管最早完成连接，其次是皮肤软组织和肌腱组织，最后是骨组织。整个过程中患者需要维持非常稳定的状态，同时要注意避免其它并发症的发生。 在断指再生的过程中，早期可观察到液体渗出以及手指颜色改变，后期断指再生部分愈合后，患者需进行功能锻炼，之后将内固定去除，并进行其它的辅助治疗。综上，手指离断后再生过程相对较复杂，若患者能够配合治疗，积极进行术后康复，可得到较好的治疗效果。

断指再植后的恢复几率取决于多方面因素，具体如下： 1、损伤的严重程度：通常切割伤、电锯伤的恢复几率相对较高，但轧压伤、挤压伤或撕脱伤后手指存活几率较低，手指存活后其恢复几率相同；患者组织损伤严重程度较轻时，恢复几率相对较高。相反，挤压、骨折严重患者的恢复几率相对较低； 2、患者术后功能康复情况：坚持康复治疗，并克服困难进行较好的康复锻炼的患者，功能恢复较好；反之患者断指成活以后感觉特别疼痛，抗拒康复训练，则其恢复几率较低。 综上所述，断指再植后的恢复几率取决于多方面因素，需进行综合考虑。

断指再植血管危象是指缝接吻合的血管发生血液通路受阻，从而危及移植组织及再植肢体存活的一种病理现象。血管危象是显微外科术后最为严重的并发症，一旦发生血管危象而又得不到及时正确的处理，常可导致移植组织或再植指体的失败。血管危象主要体现在动脉痉挛、动脉栓塞及静脉栓塞三个方面，动脉痉挛好发于术后1-7天内，多发生于术后1-3天内。完全性的断指再植术因远端已失神经支配，断指部分的动脉处于松弛状态，通常不会导致挛缩。 血管痉挛大部分发生于近端，近端的动脉痉挛常可导致断指供血中断，从而出现危象。处理方法是寻找引起痉挛的原因，因室温较低，病人有寒冷感时应采取保温措施。因疼痛所致即注射镇痛剂，小儿断指再植术后常哭闹而引起血管痉挛，可采用冬眠或者其它镇静剂使患儿安静入睡。除采取上述措施外，应立即肌注罂粟碱或其它血管解痉药，并严密观察肢体变化情况，经过10-30分钟动脉痉挛即可缓解。肢体由苍白转为红润，肢体温度回升，出现毛细血管充盈现象，指端切开处重新流出鲜血。 动脉栓塞大部分发生于术后1-3天内，又以术后24小时内多见。静脉栓塞应根据断指的致伤原因，对离断部位进行不同的处理。单纯的切割伤或者电锯伤常于术后3天内发生静脉栓塞，局部无明显感染者，应予以手术探查，探查的方法与动脉大致相同。术后局部已发生感染或术后5天以上发生静脉栓塞者，可采用指端侧方切开放血，并全身肝素化的方法来保持断指的循环平衡，借以促进建立静脉的侧支循环。

断指再植常见的并发症如下： 1、感染，一旦固定手指的克氏针眼有红肿及渗出，应及时涂2.5%的碘酊，如有脓性渗出，及时拔针行外制动，并加大抗生素用量或更换抗生素。一旦皮肤明显感染，肌腱外露及骨质破坏时，应及时采取有效措施来保留肢体。若无保留价值时，应及时予以解脱； 2、骨折不愈合，断指再植成活后仍有骨折不愈合者，需每月随访，无效者于术后半年重新内固定或植骨术； 3、肌腱粘连，断指再植术后，凡行肌腱修复者大部分会发生肌腱粘连。小儿与术后3周拔针，成人于术后4-6周拔针，开始主被动活动练习。术后积极在医生指导下进行主被动功能锻炼和必要的物理治疗，再植术后发生肌腱粘连者3-6月可行肌腱松解术； 4、指腹萎缩，再植术后凡发生指腹萎缩者，绝大部分是指神经恢复欠佳有关； 5、患指畸形愈合，断指再植的目的是为了获得有功能的手指，如果再植术的断指畸形明显，即使做矫治也没有功能。再植术后萎缩、变细、指腹坍塌，因无感觉而常导致烫伤及冻伤。再植后常继发骨髓炎又难以控制，一旦做病灶清除，又使肢体长度明显缩短而丧失功能者，经得病人同意后可予以截指。

目前我国断指再植技术处于国际领先水平，断指是否保存良好，是再植能否成功的首要条件。对于断指的保存，首先需要把断下的手指用无菌纱布包裹起来，放入密封的塑料袋内再把塑料袋口扎紧，周围放上冰块。 也用无菌纱布包裹以后放在车载冰箱，也就是4℃的冷藏环境下，尽快送到有再植条件的医疗机构进行再植。断指以后要有正确的保存方式，要尽快进行再植手术，一般再植的时限为6-8个小时。

对于严重损伤的断指，比如断指血管挫伤比较严重，还有挤压性损伤，在暴力挤压的瞬间造成毛细血管的损伤，会导致再植的失败。但是失败以后建议首先做清创、指体的缝合，3-6个月以后可以进行手指的再造手术。 再造通常用的办法是足趾移植再造手指，也就是所谓移花接木的办法，但是这种方法会造成脚趾缺失。此外，还可以采用拇甲瓣加同种异体复合移植再造的手指进行再造。