慢性肾衰竭

讲解医师：马强  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肾脏病医学部
慢性肾衰竭患者尿液的特点往往是尿量有减少，尿中的代谢废物量也少。慢性肾衰竭的患者有很多尿量也可以为正常，但是也有一部分病人尿量会有减少，甚至有的人会减少到少于400ml，认为是少尿。另外，少于100ml认为是无尿的程度。\n除此之外，尿中的毒素含量也减少，这是因为肾小球滤过率减低以后，从肾脏内排出毒素的能力弱。这时虽然排尿正常，但是因为排出毒素的能力弱了，病人会出现毒素在体内蓄积的情况，从而导致肾功能不全，甚至尿毒症的发生。因此，对于慢性肾衰竭的患者不能仅仅看他的尿量正常，就认为肾功能正常。还要检查肾功能，包括血肌酐、尿素氮等，来全面评估病人肾功能的情况，决定下一步如何治疗。

讲解医师：彭涛  （副主任医师）
就职单位：山东大学齐鲁医院肾内科
慢性肾衰竭是由于各种原因，造成肾脏丧失排出毒素、水分的功能，病程往往大于三个月，所以使毒素和水分在体内聚集，容易造成各个系统的异常。最常见的和最早出现的是消化系统异常，例如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化不良、食欲不振。\n如果影响到神经系统，可以出现不宁腿综合征、嗜睡以及谵妄，如果影响到血液系统，可以出现贫血，也就是血色素低于正常，白细胞和血小板可以出现功能异常或者降低。影响到心血管系统可以出现心律失常，以及心力衰竭，最常见的是夜间不能平卧或者活动后心悸，如果影响到骨骼系统可以出现疼痛。\n肾衰竭的病人如果不进行治疗，继续侵害影响到身体的各个器官，慢性肾衰竭患者需要进行积极的治疗。

慢性肾衰竭随着体内有毒物质的增加，患者会出现消化系统症状，感到恶心，食欲下降，甚至出现消化道出血。还会...

肾炎会出现尿少，临床根据起病的急慢程度分为以下几种情况：1、急性肾小球肾炎：多指急性链球菌感染后的肾小球肾炎，由于起病急，部分患者可以出现一过性少尿，甚至出现一过性肾衰竭，但大部分患者8周后病情逐渐好转到自愈的程度；2、慢性肾小球肾炎：是各种肾炎迁延不愈、发展，逐渐出现慢性肾衰竭的表现，伴随有血尿、蛋白尿。如果在有肾前性缺血、休克，及肾后性梗阻诱因的前提下，会出现肾功能短期加重，出现尿少；3、急进性肾小球肾炎：属于肾内科急症，短期会出现少尿，患者出现水肿、高血压、血肌酐、尿素氮升高明显，需要紧急性透析治疗才能改善患者病情。

隐匿性肾炎和IgA肾病的常见区别如下：1、隐匿性肾炎：是临床诊断，如果行肾脏病理检查，也可能是轻度的IgA肾病。隐匿性肾炎是指患者没有水肿、高血压、肾功能损害、贫血等临床表现，只是尿常规中有少量的红细胞、潜血和尿蛋白，一般需要定期随访，防止病情恶化，积极的做法是可以行肾脏病理检查，明确是IgA肾病，还是非IgA肾病；2、IgA肾病：是肾穿刺病理检查的病理诊断，可以涵盖所有肾炎的症状，比如包括隐匿性肾炎的轻度血尿、蛋白尿的症状，也可以有急性肾衰竭、急进性肾炎、慢性肾衰竭的临床表现，还需要结合临床表现治疗。

肾小球肾炎患者能否进食葡萄，需根据临床症状以及实验室检查而定，常见情况如下：1、高度浮肿的肾小球肾炎患者，体内的水容量过多，可能出现明显水肿甚至周身水肿，还有胸闷、喘憋，夜间不能平卧等心衰症状。此类患者建议尽量少食用葡萄，葡萄的有效成分90%以上是水，摄入过多量葡萄也可以增加患者的水摄入量，从而增加水容量负荷而对患者不利；2、临床表现比较轻微的肾小球肾炎患者，可以进食一定量的葡萄；3、慢性肾小球肾炎的患者，随着病情的发展，可能出现肾功能的异常，导致慢性肾衰竭，建议该患者少进食葡萄。葡萄除水分外，还含有丰富的钾离子。慢性肾衰竭患者的排钾能力可能下降，如果摄入过多量的钾成分，容易出现血液中出现高钾状态。高血钾对于心脏有毒性，容易引起恶性的心律失常。

肾功能衰竭分急性肾衰和慢性肾衰，急性肾衰患者找到病因，去除病因后，肌酐容易恢复，尤其是中早期患者，肌酐容易恢复，具体透析指标如下： 1、有些患者患病，肌酐可达800-900μmol/L，有时患者会同时出现尿量减少，或者其它严重状态； 2、急性肾衰称为急性肾损伤即AKI，此时会有感染、应激状态，比如横纹肌溶解等，身体出现严重紊乱状态，这也是急透指征； 3、慢性肾衰竭到尿毒症阶段，如果患者临床症状较明显，出现少尿，尿量每天小于400ml，这时其会出现相应的症状，建议患者去透析； 4、急透指标为严重高钾，比如血钾在6.5mmol/L以上，同时还会有代谢性酸中毒。患者体内酸碱平衡出现紊乱，pH值小于7.15，为严重代谢性酸中毒表现； 5、急性肺水肿保守治疗无效，出现急性心衰时又不能将过多水分排出，或者有的患者出现严重心包炎、严重脑病时，这些都是进行透析的指征。

肾功能衰竭通常指慢性肾衰竭，分期有两套标准，即国内标准和国内K/DOQI指南的标准。国内标准通常以肌酐值为分类依据，分为肾功能代偿期、失代偿期即氮质血症期，以及肾衰竭期，还包括肾功能衰竭终末期、尿毒症期。以肌酐为标准，则是在肾功能代偿期肌酐＜133μmol/L；氮质血症第二期是肌酐在177-442μmol/L；肾功能衰竭是442-707μmol/L；尿毒症终末期是＞707μmol/L，故是以肌酐标准值。 如果按照KDIGO或者K/DOQI指南标准，是以肾小球滤过率为标准，分期标准是分为1、2、3、4、5期，1期肾小球滤过率＞90ml/min；2期在90-60ml/min；3期是60-30ml/min；4期是30-15ml/min；第5期肾小球滤过率＜15ml/min。

肾衰竭包括急性肾衰竭、慢性肾衰竭，引起肾功能衰竭原因有很多，具体如下：一、急性肾衰竭：1、肾前性的因素，如腹泻、失血等引起血容量减少、肾脏灌注不足；2、某些肾脏疾病，如Ⅰ型抗肾小球基底膜病、安卡相关性血管炎或者新月体IgA肾病、新月体狼疮性肾炎；二、慢性肾衰竭：常因多种慢性肾脏疾病导致肾功能损害，常见于慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害、多囊肾病。因此对于肾衰竭的患者，要明确引起肾衰竭的原因，针对原发病进行积极治疗，从而延缓肾脏病的进展。如果是急性肾衰竭，常常通过积极干预，肾功能可以得到不同程度的恢复。

一般尿蜡样管型会提示有慢性肾功能衰竭，但是这种检查方式不准确。有了血肌酐测定、尿素氮测定、排出毒素测定这些方法后，已经逐渐淘汰从尿中的管型推测肾功能的好坏。 人的尿里可以检测到各种各样的管型，包括红细胞管型、白细胞管型、上皮细胞管型以及蜡样管型等。这些情况在没有血肌酐测定或者尿素氮测定之前，有较强的临床提示意义。现在看起来不好理解，但是实际上在几十年前无法测定血里的代表毒素，如肌酐、尿素氮，因此判定肾好不好主要是通过显微镜下看尿管型情况。所以，不建议通过观察患者尿中的管型来推测患者肾功能状态，患者也没有必要因看到尿里有某种管型而感到紧张或者焦虑。