慢性肾功能衰竭

讲解医师：李婧芸  （主管营养师）
就职单位：北京市平谷区医院临床营养科
什么时候开始吃低蛋白饮食比较合适，慢性肾功能衰竭分为四期：第一期是慢性肾功能不全期；第二期是早期尿毒症期；第三期是尿毒症期；第四期是晚期尿毒症期。在慢性肾功能不全期，也就是第一期的时候，即应该开始进行高生物价的低蛋白膳食疗法，这样对于保护患者的肾功能以及营养的状况都是非常有益的。

糖尿病肾病的危害很严重，糖尿病肾病如果不及时救治、采取有效措施，很快就可以发展到慢性肾功能衰竭。在发达国家，糖尿病肾病是导致尿毒症的第一位因素；在咱们国家，慢性肾小球肾炎成为尿毒症的第一位因素，糖尿病已经从第三位上升到第二位，现在第三位是高血压。糖尿病的发病率这么高，糖尿病肾病的损伤也相应的跟之增加，糖尿病肾病如果控制不好，很容易就进展到慢性肾功能衰竭，也就是咱们说的尿毒症，就要依靠透析来维持生活，生活质量就会明显下降。糖尿病肾病是一个多器官的损伤，它对心、脑、肾等靶器官都有损伤，糖尿病如果再伴有高血压，或者糖尿病再伴有肾病综合征，有这两条，会进展的更迅速。所以要在糖尿病肾病的早期采取措施，控制糖尿病的进展，以免对肾脏或者身体带来更大的危害。

据中心的统计，现在糖尿病肾病的透析生存率，已经可以达到较好的5年、10年，甚至更长的透析生存率。因为现在的透析技术已经比较发达，针对透析过程中出现的贫血、钙磷代谢紊乱、血糖控制不佳，以及其他糖尿病本身的并发症的处理，也能达到较好的处理。 所以目前糖尿病肾病的生存率可以达到5年、10年，甚至更长的时间，已经与慢性肾小球肾炎长期预后的生存率没有太明显的变化。而在国际上，目前慢性肾功能衰竭的主要病因是糖尿病肾病，而糖尿病肾病的预后也是非常好的。所以糖尿病肾病的长期预后，在目前的治疗水平上可以达到较长的存活，10年的中位生存率是较高的。

晚期慢性肾功能衰竭即尿毒症，是因各种慢性肾脏病发展到一定程度以后，导致肾功能症状损害和纤维化，从而引起肾功能进行性下降，出现一系列临床症状综合征，慢性肾功能衰竭最早出现的症状具体如下： 1、最早出现症状是无故感觉到疲倦、乏力，往往患者容易忽视该症状。主要是因为有时工作劳累或其它原因可以引起疲倦，但又没有引起注意，这时就忽略了此症状； 2、正常人尿量是1500-2000ml/天，平均1500ml/天左右。慢性肾功能衰竭患者可以出现尿量减少，表现为少尿或无尿。部分患者尿量可能不减少，但排毒功能降低，毒素不能通过尿排出。并且夜尿增多，晚上尿量可以达到750ml左右或超过白天尿量； 3、患者可以出现浮肿，最主要的是双眼睑浮肿，因为眼睑组织比较疏松，再加上平卧位后容易出现； 4、食欲减退、恶心、呕吐等症状，因为毒素对消化道影响，可以引起病人食欲减退； 5、引起贫血，因为食欲减退、毒素破坏等原因所致，贫血患者可以出现乏力或面色苍白等征象。

慢性肾功能衰竭并发症主要有以下几点： 1、贫血，因为毒素对于肾脏、血液系统影响，可以引起贫血。再加上食欲差、叶酸缺乏，可以加重贫血。因为消化道出血可以引起失血，慢性失血也可以加重贫血； 2、神经系统并发症，可以引起尿毒症脑病，长期慢性毒素可以引起神经系统损害，出现尿毒症脑性并发症，表现为嗜睡、意识障碍，严重者可以出现抽搐、昏迷； 3、容量负荷过重，尿毒症患者通常不能够排尿，尿量减少，体液积聚在体内可以引起容量负荷增加，容量负荷增加可以加重心脏负担，引起急性左心衰，也可以引起慢性心衰； 4、高钾血症，肾脏排毒功能减少或尿量减少，钾排出减少，再加上患者饮食没有控制好，钾摄入过多可以引起高钾并发症，患者可以出现乏力，严重者可以引起心脏骤停，危及生命。

多数慢性肾功能衰竭患者会出现贫血，处理方法具体如下： 1、加强透析，充分透析； 2、可用使用促红细胞生成素治疗； 3、静脉和口服补铁治疗，也可适当补充叶酸等治疗； 4、患者可以吃富含铁食物，如猪血、猪肝等食物，但要严格限制含高钾食物摄入。如果病人有心衰、高血压、无尿的情况，水摄入也要适当控制。 贫血原因主要是毒素引起红细胞破坏增多、营养摄入不足、叶酸摄入不足、造血原料不足、铁剂缺乏、感染，还有慢性失血等。贫血可以出现面色苍白、乏力、心悸、气促，严重者可以引起心脏扩大、心衰等表现。

慢性肾功能衰竭和慢性肾功能不全为同概念，仅为表达时有不同倾向，其本质体现为慢性肾脏受损。 慢性指大于3个月以上的病变。肾功能不全其包含肾小球滤过率、肾小管功能不全，可关注血肌酐、尿素氮以及尿酸等指标，精确指肾小球滤过率。肾功能不全患者肾小球滤过率会下降。肾小球滤过率正常情况下是90-120ml/min，如果低于90ml/min，认为肾小球的滤过功能受到影响，也就是肾功能受到影响。 临床表达慢性肾功能衰竭，往往程度较重，可能指慢性肾脏病已发展至较严重的程度。而慢性肾功能不全多指肾功能不好，但是似乎还不至于到衰竭的程度，但二者概念相同。

对于肾病患者能否生育无法一概而论，因不管健康人或本身即为肾脏病患者，怀孕对母体均属于巨大考验。即不管有无疾病，怀孕均有风险。女性肾脏病符合下列四项条件，一般即可进行怀孕： 1、肾功能正常或接近正常，肾小球肌酐清除率＞70ml/分； 2、血压正常，一般高压在120-130mmHg，低压在80-90mmHg； 3、24小时尿蛋白＜1g； 4、肾脏病理中无严重血管和肾小球间质病变。 慢性肾功能衰竭早期患者符合上述条件可进行怀孕。慢性肾功能衰竭中度患者肌酐清除率一般在30-60ml/分钟，血肌酐通常在124-168μmol/L，此时怀孕风险高，母体可能迅速发展为尿毒症。胎儿容易出现营养不良、低体重、早产危险增加，不建议怀孕。对于慢性肾功能衰竭重度或尿毒症透析患者，不适合怀孕。因长期透析患者怀孕合并症较多，临床上成功妊娠案例几乎没有。怀孕后，母体会发生容量负荷过重、高血压恶化、心力衰竭或出现先兆子痫，存活婴儿常有显著发育迟缓。肾移植患者如果移植已超过2年，一般健康状况良好，肾功能稳定，抗排斥药物应用已处于维持量阶段，血压控制良好，尿蛋白轻微，也可怀孕。因此，能否怀孕应根据具体情况，结合医生建议决定。

一般尿蜡样管型会提示有慢性肾功能衰竭，但是这种检查方式不准确。有了血肌酐测定、尿素氮测定、排出毒素测定这些方法后，已经逐渐淘汰从尿中的管型推测肾功能的好坏。 人的尿里可以检测到各种各样的管型，包括红细胞管型、白细胞管型、上皮细胞管型以及蜡样管型等。这些情况在没有血肌酐测定或者尿素氮测定之前，有较强的临床提示意义。现在看起来不好理解，但是实际上在几十年前无法测定血里的代表毒素，如肌酐、尿素氮，因此判定肾好不好主要是通过显微镜下看尿管型情况。所以，不建议通过观察患者尿中的管型来推测患者肾功能状态，患者也没有必要因看到尿里有某种管型而感到紧张或者焦虑。

肾功能衰竭属于严重并发症，常见原因如下： 1、基础疾病不重视：慢性肾炎或肾病综合征以及继发性疾病，例如糖尿病肾病、狼疮性肾炎等疾病需要及早控制；如果控制情况较差，则会逐渐发展成肾功能衰竭，称为慢性肾功能衰竭； 2、急性原因：例如横纹肌溶解，夏天大量出汗，血容量不足或大量失血，女性产后子宫出血，或重度贫血以及其他原因，挤压综合征可以导致出现急性肾衰竭；对于急性肾功能衰竭可以紧急治疗，达到一定程度的恢复。 总之，患者先需要纠正急性肾功能衰竭的原因，包括肾前性、肾后性、肾性原因。