急性胰腺炎

泥沙型胆结石是胆囊结石的一种类型，主要成分是胆色素，类似于河里的泥沙，大小不一，但都是细小沙状，所以称为泥沙样胆囊结石。泥沙型胆囊结石体积小，容易通过胆囊管排入胆总管内，出现相应症状，具体如下： 1、胆管炎：患者会出现上腹痛、畏寒、发烧，体温高的甚至可达39℃以上； 2、结石嵌顿：可能会出现黄疸，主要表现为皮肤黄、眼睛黄、小便发黄； 3、其他：由于胆管与胰管是同一个开口，如果结石嵌顿在开口处，也容易诱发急性胰腺炎。 泥沙型结石患者一旦明确诊断，临床上建议应尽早采取手术治疗，目前以腹腔镜胆囊切除术为主，也是非常微创的手术。

胆囊结石预后如何需要依据是否进行手术治疗决定。如果不做手术，胆囊结石常见并发症，例如继发急性胆囊炎、胆管炎甚至引起胰腺炎，如果继发急性胰腺炎，预后一般较差，因为急性胰腺炎累及炎症范围较大，造成病死率和死亡率较高。胆囊结石手术以后预后较好，总体胆囊切除手术都是腹腔镜下完成，属于微创手术，术后恢复快，并发症少，所以整体预后良好。 胆囊结石保守治疗可采取定期随访复查，大部分预后较好，但部分患者因为结石逐步进展，可能再一次回到手术台接受手术治疗。手术治疗以后整体预后良好，属于中等小手术水平，不必过度担心。只要把握好胆囊结石手术适应症和禁忌症，积极完善术前检查，安全实施手术操作，可达到良好预后。无手术指征胆囊结石可以定期观察随访，但观察随访要有潜在的胆囊结石急性炎症发作风险。所以应该从两方面认真判断究竟何种患者应该进行手术，何种患者不应该进行手术，从而达到良好预后。

一般极小的胆囊结石才有可能从胆管排入到肠道内，普通胆囊结石无法通过胆管排出，也不建议进行排石治疗。胆囊结石不同于泌尿系结石，泌尿系结石可以通过排石治疗排入膀胱，从尿道排出。 胆管在十二指肠处有个乳头开口，但开口非常小，通常只有几毫米。如果较小结石或者泥沙样结石通过胆囊管排入胆总管，容易嵌顿在开口处，引起更加严重的后果，如胆管梗阻，引起黄疸，严重的会并发胆道感染，甚至感染性休克、急性胰腺炎，危及患者生命，所以不建议胆囊结石采取排石治疗。

无论是肝内胆管还是肝外胆管，包括胆总管或胆囊内结石，都不提倡做体外碎石。因为即使是体外碎石，结石破碎以后变小，由于结石在胆管里边，结石排出去的途径必须要经过胆管跟胰管的共同开口，也就是十二指肠乳头部位。在胆管和胰管共同开口部位有奥狄氏括约肌，有个门的作用，要经过这扇门相对比较困难。 如果碎石结石变小，从胆总管或肝内胆管排到胆总管下段，一旦堵住奥狄氏括约肌，可能会带来较严重的后果。胆汁以及胰液不能够排出，不能够排出时引起胆汁淤积，可能会诱发胆管炎、胰腺炎等严重后果。一旦发生急性胰腺炎、急性胆管炎，甚至胆道感染，会带来严重后果，给医生处理疾病会带来难度。所以不提倡进行该治疗，临床上也不推荐做这种治疗。

急性胰腺炎的主要原因是胆管结石或胆囊结石，其占急性胰腺炎发病率的50%以上。胆管结石引起的胰腺炎，实际与胆管和胰管的生理解剖存在关系。胆总管向下移行至十二指肠壶腹位置时，与胰管汇合，两根管道合并形成共同通道，穿过十二指肠壁进入十二指肠内，开口于十二指肠大乳头。 因为该特殊的生理解剖结构，故只要出现胆管结石，尤其是小颗粒状或泥沙样结石，一旦卡在共同通道，就会造成胆汁和胰液排出不畅。胆汁排出不畅会出现胆道系统的相关症状，如发热、黄疸及腹痛。结石若影响胰液排出会造成胰腺炎，引起胰管高压，同时胆汁可能逆流进入胰管系统，激活胰酶而出现急性胰腺炎的情况，所以胆源性胰腺炎是较常见的胰腺炎的一种。

胆管结石通常建议手术治疗，胆管结石包括肝总管结石与胆总管结石，在其发生嵌顿时可以会引起化脓性胆管炎，出现腹痛、发烧、黄疸、感染性休克，甚至危及生命。另外，胆管结石可以嵌顿到十二指肠乳头引起急性胰腺炎。 胆管结石以前是通过外科手术来治疗，比如做T管引流，此时病人需要带2个月T管，创伤比较大。目前随着内镜技术不断进步，胆管结石首选ERCP治疗，也就是内镜逆行胰胆管造影，具有创伤小、恢复快的特点。对于一些急危重症患者，进行内镜下胆道引流可马上缓解症状，同时还可以进行乳头括约肌切开，用网篮或取石球囊取石。总之，对于胆管结石患者，建议通过ERCP手术进行治疗。

胆总管囊肿的手术方式主要是囊肿切除、肝总管空肠吻合，早期术后并发症主要是腹腔内出血、急性胰腺炎、胆瘘、胰瘘，以及急性胆管炎等；晚期的并发症主要是吻合口狭窄，以及反复发作的胆管炎、胆管结石形成，长期炎症刺激可能造成胆管癌变。因此患者即使已经行手术，还需要定期随访、观察。对于胆总管炎症或者已形成结石的患者也应当积极进行治疗，并查明具体原因。 微创治疗对外科医生的手术操作要求比较高，要求高能减少术后并发症，如胆管炎、吻合口瘘的发生。出现并发症应及早治疗，术后应该观察患儿的腹部情况，术后一周比较常见胆瘘、胰瘘和吻合口瘘，患者容易出现发热、腹胀，还有肠梗阻、脓毒血症的症状。此时一般是出现了胆瘘、胰瘘和吻合口瘘，患者需要再次进行手术。

胰腺囊肿可以分为真性囊肿和假性囊肿。假性囊肿是发生了重症胰腺炎或者比较严重的急性胰腺炎导致胰腺坏死，在胰腺周围形成胰液积聚，影像学看起来像囊肿。真性胰腺囊肿很少见，如果不大或者不多，通常不需要处理，而假性囊肿需要处理。 胰腺假性囊肿由肉芽组织纤维膜构成，没有腺上皮覆盖，往往是慢性胰腺炎的合并症，假性胰腺囊肿也可以因为腹部钝性创伤而生成。胰腺假性囊肿不会癌变，但有时会发生囊肿破裂释放胰腺液体，可以破坏邻近的血管而引起大出血，也可以造成腹膜炎。无严重感染以及囊肿较小、增大不明显的假性胰腺囊肿，患者可以在B超下观察，多可吸收。随访观察不吸收的假性胰腺囊肿患者，需要做急诊手术或择期手术。

胰腺假性囊肿的治疗方法为手术，也可能无需治疗，具体如下： 1、胰腺假性囊肿在有手术指征的情况下会进行开腹手术，以前手术包括囊肿切除、囊肿内引流、外引流手术等，随着科技发展、医学进步，目前以内镜治疗为主； 2、不是所有假性囊肿均需要治疗，尤其是急性胰腺炎囊肿，50%的患者症状可能会逐渐消失。 以前发病时间超过6周后囊肿壁已形成，可以进行手术，现在病人多出现腹胀、寒战、发热、出血等症状以后再治疗。胆胰内镜是经ERCP途径，通过胰管将引流管置于囊肿内部，使液体流入肠道里，具体步骤如下： 1、最好在超声内镜下通过胃壁或十二指肠壁最薄弱的地方，以及在囊肿最近的地方穿刺进去； 2、穿刺进去以后放置内引流管、外引流管，让液体直接流到肠管里，此时可能需要再放置外引流管、鼻胆管，让液体顺管道流出来； 3、经过几天治疗后将鼻胆管拔除，并放置支架1-2个月。肠腔压力减小以后，液体进入肠腔则囊肿会逐渐变小，并且逐渐长出新生肉芽组织，把支架取出即可，无需再次手术。 在急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外伤的病人中，急性囊肿是较常见问题，应该首选内镜方法进行治疗。重症胰腺炎患者如果出现了非常大的囊肿，通过内镜将口开大以后，可将胃镜伸到胰腺囊肿内部清理坏死组织、感染物质，因此现在的病人恢复特别理想。 随着科技发展、医学进步，治疗手段逐渐增多，治疗方法逐渐在微创化，创伤越来越小。之前的手术刀口非常大，难以愈合，而胰腺手术后往往存在胰瘘，患者无法拔管。现在肚子上没有引流管，患者会比较舒适。

急性胰腺炎不是人们通常理解意义上的胰腺发炎，不是一种单纯的细菌感染。与人们常见的胆囊炎、肺炎、阑尾炎有所不同，上述疾病是细菌感染，需要给予抗感染治疗。胰腺炎患者大多有胆结石、胆囊炎等胆道系统疾病，在暴饮暴食的基础上，导致胰腺分泌大量胰液，胰液当中含有各种消化酶，消化酶平时是有消化食物的作用，这个时候可导致胰腺自身的消化，从而引起胰腺炎发生。