急性胰腺炎

经内镜逆行胰胆管造影术作为一种侵入性检查，越来越多用于治疗，但具有一定并发症和一定的风险，术后并发症主要有以下几种： 1、急性胰腺炎或高淀粉酶血症：发生率大概在1%-10%。大部分患者属于轻症，经过治疗以后可以好转，但是仍有10%的患者可发展为重症胰腺炎； 2、感染：大概1%-5%患者可能会发生术后胆道感染，可能存在发热、血象高等； 3、出血：一般发生在术后24小时之内，但也有部分患者发生在术后48-72小时，需警惕迟发性出血； 4、穿孔：属于ERCP技术最严重的并发症，发生率相对较小，如果发生，后果较为严重。 急性胰腺炎出血、穿孔如果发生后，首先应进行积极内科保守治疗。如果内科保守治疗效果较差或病情持续加重，需要考虑采取外科手术方法进行干预。

不是所有的胆囊结石都必须进行手术。以下情况的胆囊结石应考虑手术治疗： 1、胆囊结石体积较大，最大的结石直径超过1cm，建议手术处理； 2、胆囊结石合并胆囊息肉或胆囊腺肌症，建议手术治疗； 3、胆囊结石伴胆囊炎反复发作，症状明显，建议手术治疗； 4、如果是胆囊泥沙样结石，容易通过胆囊管进入到胆总管，会诱发急性梗阻性黄疸或急性胰腺炎，也建议进行手术处理； 5、对于胆囊结石伴慢性胆囊炎的患者，如果B超发现胆囊壁明显增厚，建议早期进行手术处理，防止后期发生癌变； 6、对于怀疑癌变的胆囊结石，要早期进行手术处理； 7、对于准备妊娠的胆囊结石患者，最好在怀孕之前手术切除胆囊，对孕妇和宝宝更有利。

胆囊结石一般不会引起腰痛，如果出现腰痛，首先考虑是否存在其它原因，如腰肌劳损、椎间盘突出等。胆囊结石的主要症状为右上腹绞痛、隐痛，部分可反射到右侧肩背部，但很少出现腰痛症状。引起腰痛的急腹症在临床上主要急性胰腺炎、胰腺癌和胆源性胰腺炎，具体如下： 1、急性胰腺炎：主要与胰腺的位置密切相关，当炎症累及到整个胰腺时，可能引起腰部束带状疼痛； 2、胰腺癌：胰腺癌病灶侵犯腹膜后神经也会引起腰痛； 3、胆源性胰腺炎：胆囊结石患者出现腰痛，需警惕胆源性胰腺炎的可能，可以做胰腺CT增强或胰腺B超，并结合胰淀粉酶判断，避免造成漏诊、误诊，引起严重后果。 此外，胆囊结石患者主要靠平时的饮食控制和药物治疗，必要时可以考虑进行腹腔镜胆囊切除手术。

十二指肠镜下取胆管结石有一定风险，在手术中的操作风险具体如下： 1、插管不成功，有时找不到开口，或者找到不容易插到胆管里； 2、导致胆管炎，因为逆行插管会把细菌带进去； 3、会造成急性胰腺炎，因为胆管和胰管是相通的，在插管过程中，会损伤或者导致胰腺水肿，术后导致急性胰腺炎； 4、取石过程中，往往需要切开十二指肠乳头，会导致十二指肠乳头的出血，罕见情况下会导致十二指肠壁穿孔； 5、取石过程往往会把十二指肠乳头切开，切开之后长时间会有反流性胆管炎。 十二指肠镜下取胆管结石是目前常用的一种微创取胆管结石的方法，其原理是通过口腔，通过胃，到达十二指肠，找到胆管开口，即十二指肠乳头，然后逆行插管插到胆管里，然后用网篮或者用气囊，把石头取出。

胆总管下段结石是比较重的疾病，胆总管结石最多的还是继发性，就是由胆囊结石掉到胆管里，也有原发长到胆管里面，由肝内胆管掉到胆总管里。胆总管下段结石就是结石掉入胆管里边，从胆管又掉到下端。胆总管下段结石是很复杂的疾病，胆总管下段结石可以造成胆管梗阻，胆汁无法排出或下端梗阻以后，胆汁还可以流入到胰管里去，胆管和胰管下端往往是汇合在一起，有时会引起胆汁反流到胰管里边去，就会造成胰腺炎。 因为结石在胆总管下端，实际上可以引起急性胆管炎、急性胰腺炎。这些炎症如果不及时治疗，炎症加重都可以引起很多细菌生长、化脓，可以造成休克、死亡。所以胆总管结石是非常重的疾病，需要及时治疗。

胆管结石0.8cm需要手术。原因如下： 1、进食油餐时，胆囊收缩把胆汁排出之后，结石可能会随着胆流作用卡到胆总管下段，比如奥狄括约肌处，所以会引起急性梗阻性胆管炎，严重时会化脓。急性梗阻性化脓性胆管炎有时候发病很凶险，会危及生命； 2、胆管结石容易引起胰腺炎，即胆源性胰腺炎。因为它会引起奥狄括约肌不规律收缩，容易引起急性胰腺炎，中度、重度胰腺炎有时候会危及生命。 所以，建议胆管结石患者早期手术，手术方式比较多，可以通过ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)，也可以通过胆道镜和腹腔镜联合等，也可以开腹。ERCP是经过口腔、胃、十二指肠，把胃镜插到十二指肠乳头部，通过乳头把结石取出。

胆总管结石ERCP取石后近期可能会出现术后急性胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎等并发症，需在住院期间观察和治疗。远期可能出现的问题包括胆总管结石复发、反复发作急性胆管炎、胰腺炎、十二指肠乳头狭窄，极少数患者会发生胆管癌，最常见为胆总管结石复发，一般在10%左右。因为十二指肠乳头被打开，胆总管和肠道相通，肠内液体、食物有可能进入胆总管从而再次形成胆总管结石，一旦感染会形成急性胆管炎。 若结石复发则需要再次行ERCP治疗，部分患者可能在ERCP术后出现腹胀、腹部隐痛、稀便、大便次数增多等消化不良症状，一般症状较为轻微，随时间逐渐好转。患者可以通过调整饮食结构和保持健康生活习惯改善症状，症状明显的患者可以咨询医生服用对症药物治疗，症状缓解后即可逐步停药。

单纯胆管结石一般不会引起腰痛，若合并胆囊结石会向腰背部放散，胆管结石患者发生腰痛，需与右侧输尿管结石或肾结石鉴别。肝外胆管结石可以引起腹痛，表现为剑突下绞痛，同时可伴发热、黄疸。若引起急性胰腺炎可伴腰部疼痛，因为胰腺的主胰管和胆管在共同开口汇合，开口于十二指肠，当结石阻塞胆管末端，此时胆汁可经共同通道反流入胰管，胰管细胞发生坏死或胰管内高压。 细小胰管破裂，胰液进入胰腺组织中引起自我消化，导致急性胰腺炎。急性胰腺炎腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰部放散。腰痛不是胆管结石的主要症状，需与右肾结石、输尿管结石、肿瘤及急性胰腺炎相鉴别。 所以患者出现腰痛，需要考虑是否存在胆囊结石的可能，及时到正规医院，在医生指导下进一步检查，明确腰痛的原因。

胆管结石的患者不建议盲目排石，因为胆管末端的直径比较细，正常情况下仅为2-3mm。如果采用体外碎石或者口服中药碎石，可能使体积较大的结石碎为体积较小的结石，体积较小的结石在排泄的过程中，可能会堵塞胆管的末端，造成急性梗阻性化脓性胆管炎，甚至诱发更加严重的急性胰腺炎。所以盲目进行排泄胆总管结石比较危险，一旦结石嵌顿，不能够排出，也不能够回入胆总管上段，会造成严重的并发症。所以胆管结石的患者要采取正确、积极、科学的治疗方法，如果肝内胆管结石体积较小，未造成胆汁排泄受阻，大部分患者可以采取定期复查的方法，不需要过度手术治疗，以免造成不必要的创伤。对于胆总管结石的患者，建议通过手术治疗，切开胆总管进行取石，可以采用传统的开腹手术或者胆道镜取石。

胆管结石堵塞属于消化科比较常见的一种情况，指胆系结石到胆管里引起胆管阻塞。胆管阻塞容易引起急性胰腺炎、急性胆管炎等严重情况。因此，对于胆管结石阻塞需要积极进行治疗。 目前，对于胆管结石比较常用的治疗方式是内镜下逆行胰胆管造影检查，简称为ERCP，通过内镜在十二指肠乳头插管，可以观察到胆总管内结石的情况。该项检查不仅可以造影观察结石的情况，同时还可以进行乳头肌切开，通过各种内镜治疗的方式将胆总管内结石取出，能够有效改善胆总管阻塞。所以，此项检查可以有效预防急性胰腺炎、急性胆囊炎的发生。 因此，需要进行影像学检查，包括B超、核磁或者CT明确存在胆管结石。治疗方面可以通过内镜解除胆管结石，如果内镜治疗失败，还可以进行外科治疗。