急性肾功能衰竭

讲解医师：罗文才  （副主任医师）
就职单位：哈尔滨医科大学附属第一医院急诊急救中心
急性肾功能衰竭的治疗临床上主要是两方面，第一方面就是针对病因治疗，第二方面就是对症处置。因为急性肾衰竭早治的病因有很多种。临床上比如常见的肾前性休克、感染等诱发的急性肾功能衰竭，治疗的要点就是给予患者积极的纠正休克，稳定血容量，积极抗感染。对于药物中毒或者是毒物中毒引发的急性肾功能衰竭，如果有解药，积极的给予患者应用解毒药物。比如铅中毒可以应用二巯基丙磺酸钠进行驱铅治疗。急性肾功能衰竭典型的一些时期就是少尿期、多尿期和恢复期。对于少尿期临床治疗的重点就是给予患者清除多余的血容量、纠正酸中毒、稳定内环境特别是钾离子，可以应用利尿药。最好的方式就是应用血液透析的方式帮患者渡过难关，血液透析能够积极的稳定内环境、清除毒素，对酸中毒和稳定血钾具有非常重要的意义。对于多尿期主要注意离子的稳定，注意给予患者多补充钾离子，以免诱发离子紊乱。一般来讲患者度过以上三个时期就能够恢复，所以治疗主要是针对病因和对症治疗两个方面。

根据毒蕈中毒的临床表现，可以分为以下四种类型： 1、胃肠型/胃肠炎型：中毒后出现恶心、呕吐、腹痛、剧烈腹泻等症状，甚至出现消化道出血、休克等症状； 2、精神神经型：中毒后出现出汗、瞳孔缩小等副交感神经兴奋的症状，严重者可见谵妄、烦躁不安、惊厥、甚至昏迷等表现； 3、溶血型：除消化道症状外，病人还会出现溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿等症状，严重者可出现急性肾功能衰竭，部分病例可出现血小板减少、皮肤紫癜、甚至消化道出血等症状； 4、中毒性肝炎型：以肝损害为最明显症状，病人会出现肝区疼痛、肝脾肿大、转氨酶升高、黄疸。该类型易合并肝性脑病及各种出血表现，甚至出现肝肾功能衰竭。

急性溶血性贫血症状较多，具体如下： 1、起病比较急，特别是出现急性溶血，可出现畏寒、发热、腰背酸痛、肌肉酸痛、面色苍白和黄疸，这是由于大量细胞破坏以后，代谢产物释放出来有关，大量血管内溶血还可出现血红蛋白尿，尿色呈茶色或者酱油色； 2、如果发生在输血的过程中，还可出现少尿或者无尿，甚至出现急性肾功能衰竭表现，可能与大量细胞破坏以后，在肾小管出现代谢产物的淤积有关； 3、急性溶血后可出现血红蛋白进行性下降，贫血加重，还会出现胸闷，甚至出现性功能衰竭。

急性肾功能衰竭的损伤可逆，但需要积极治疗，患者在经过相关的治疗后，肾功能可得到恢复。针对急性损伤过程的可逆因素，治疗方法如下： 1、从病因角度包括肾前性、肾后性、肾性等。如肾前性因素治疗上要保持有效血容量充足，如纠正心衰、肝衰等，要保持整个有效血容量充足； 2、阻止诱发加重的危险因素，如有感染因素、肾毒性药物的应用，以及全身感染，引起肾小球、肾小管、肾间质以及肾血管病变的危险因素，如高血压、糖尿病、乙肝肾、狼疮肾等疾病； 3、在治疗过程中，需要维持水电解质的酸碱平衡，如纠正酸中毒、高钾血症等。 急性肾功能损伤后期治疗，患者有小便且小便慢慢逐步得到恢复，肾脏功能可以恢复，但仍然要注意水电解质平衡的问题。此外，治疗前期主要是高钾血症的纠正，后期有效血容量得以恢复后，患者可能排尿较多，会引起低钾血症。

肾小球滤过率低的原因需区分急性或慢性。创伤、手术以后大失血引起少尿、肾小球滤过率下降，属于急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭通过治疗可以逐渐得到恢复，属于可逆的情况。 存在3个月以上血肌酐增高，这种情况一般由慢性疾病引起，常见于慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾动脉硬化等，统称为慢性肾脏疾病。慢性肾脏疾病导致肾小球滤过率下降，表明肾脏功能衰退。

肾功能衰竭分为慢性和急性，慢性肾功能衰竭表现肾脏损害，肾小球硬化，肾小球单位毁损，肾小管间质细胞硬化，从而导致肾功能衰竭。各自疾病如果治疗不及时，最后都会导致慢性肾功能衰竭。 导致急性肾功能衰竭因素同样较多，常见的肾炎、肾病综合征、肾动脉狭窄或者萎缩都会导致急性肾功能衰竭，且急性肾功能衰竭会损害肾小管间质。最常见的毒性药物包括庆大霉素、链霉素、利福平，可导致肾功能衰竭。另外，还有其它因素可导致急性肾功能衰竭，比如肾前性因素，循环血容量不足，心衰、失血导致肾脏灌注不足从而导致肾脏萎缩、肾衰。此外，肾后性因素，如前列腺病变或者肾小管堵塞，患者无法排尿超过3个月以后，其肾功能可完全衰竭。所以急性、慢性肾功能衰竭，也是危害病人健康的主要疾病之一。

过敏性紫癜性肾炎大多数患者仅累及局灶性肾小球和出现一过性血尿、蛋白尿，肾脏预后良好，通过良好休息、对症支持治疗，不会出现后遗症。某些严重病变如果发生急性肾功能衰竭，肾病综合征范围内蛋白尿，及肾穿刺发现新月体形成。早期使用激素干预在几个月到一年时间，均可缓解病情。仅极少数重症患者长期预后不佳，最终发展为肾功能衰竭。 过敏性紫癜性可表现为疲乏无力、恶心、呕吐、血肌酐升高，甚至需进行透析治疗。一项较早发表在《柳叶刀》杂志的研究，平均随访了30年左右曾经患过敏性紫癜性肾炎的儿童，当初完全缓解的40名儿童中，若干年后有7例出现病情恶化，有大量蛋白尿和肾功能异常。因此，过敏性紫癜性肾炎患者建议终身观察，定期观察血压、尿检、血肌酐的变化，同时控制肥胖、高脂血症、高尿酸血症、高血糖或吸烟等不良因素。同时，需慎用肾毒性药物，治病不如防病。既往患过敏性紫癜性肾炎患者，每年进行肾脏方面相关体检，提早预防更加重要。

小儿急性肾功能衰竭的表现与成人基本相似，首先可观察到尿液改变，尿液改变可能有血尿或者蛋白尿、白细胞尿、管型尿，需检查血肌酐、尿素氮、电解质、血钾方面是否升高。从肾脏病角度讲，小儿急性肾功能衰竭不一定有明确临床表现，但基本上可出现身体浮肿，浮肿可为全身性，也可以颜面为主，甚至部分患者仅可为腿部浮肿。 部分患儿可表现为血压升高，而平时血压正常。可表现出与肾脏病无关的表现，包括神志、精神方面异常，心血管方面可出现问题。急性肾功能衰竭是因为肾脏滤过率下降，体内产生的代谢产物无法及时有效排出，故导致发生各种症状。

急性肾功能衰竭常见并发症具体如下： 1、急性肾功能衰竭后会出现水电解质、酸碱平衡紊乱，常见临床表现为低钠血症、高钾血症、代谢性酸中毒； 2、由于大量毒素不能被排除，继而会侵蚀各脏器出现临床受损表现。例如毒素侵蚀肺会导致尿毒症相关性肺炎，毒素侵犯心脏后由于水容量负荷增加会导致心衰发生，毒素本身对心脏可以造成损伤。毒素会造成神经系统损伤，严重可以诱发癫痫发生。毒素会导致血液系统受累，血液系统受累严重会出现贫血表现。最常见临床症状是出现消化道症状，消化道症状是毒素蓄积后出现厌食、恶心、呕吐，这也是多数患者就诊最主要的原因。

急性肾功能衰竭最常见的并发症和慢性肾功能衰竭不同，急性肾衰常见并发症如下： 1、酸碱、电解质平衡紊乱：比如患者突然出现急性肾衰后导致代谢性酸中毒、高钾或者低钾血症等，而对钙磷影响不明显； 2、容量变化：患者出现血压变化，比如急性肾衰以后，尿排不出去，容量过多会出现高血压；如果过度利尿，有些患者的血压会下降。年轻患者可无其它各系统表现，而老年患者可诱发其基础病。比如老年人会出现急性肾衰，容量负荷过多会出现心衰、消化系统紊乱。尤其是急性肾小管坏死时，会出现严重的急性贫血。这时肌酐突然增高，血液系统也会出现变化； 3、急性肾衰时还会出现凝血障碍，患者体内既是高凝状态又容易出血，所以患者会表现出皮肤紫斑、容易出血，易形成血栓。