急性白血病

儿童白血病很多家长比较关心，儿童白血病分急性和慢性，儿童大部分是急性白血病，慢性白血病很少，儿童急性白血病又分儿童急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病，简称儿童的急淋和急非淋。儿童的急淋对临床大夫来说，是相对预后比较好的一个疾病，根据全国的治疗经验和我们中心的治疗经验，儿童急淋白血病，长期生存率可以达到80%，甚至80%以上。也就是说，十个孩子有八个能够活下来，这个活下来就代表是没有复发的，跟正常孩子是一样的，能够长期的健康的生存。儿童急非淋的生存率，比急淋的生存率要低一些，总体来说应该是在40%-50%之间，但是如果加上现在其它的一些手段，比如造血干细胞移植，这些相关的手段，儿童急非淋的长期生存率也可以有望达到50%以上。

儿童白血病大的分类是分急性和慢性，慢性占比与成人相比较少，只占约3%-5%，大部分是急性。急性又分急性淋巴细胞白血病，在整个急性白血病里占比较高，占70%-80%，治愈率也比较高，急性淋巴细胞白血病大的分类又分急性的T淋巴细胞白血病和B淋巴细胞白血病。急性髓性白血病现在按形态学分M1-M7，相当于有七种类型。其中最有价值的，治愈率最高的是急性早幼粒细胞白血病，过去称为M3型。 除了以上类型之外，实际儿童还有相对比较特殊的类型，如儿童幼年型慢粒粒细胞单核细胞性白血病，比例虽然少，但也有患者发病。同时此类肿瘤称为白血病前期，属于骨髓增殖性疾病，类似骨髓增生异常综合征，叫MDS，还有MPN骨髓增殖性疾病，比如骨髓纤维化、慢粒的非典型类型属于骨髓增殖性疾病，其也属于白血病的类型，但于儿童发生相对较少。

如果怀疑儿童患有白血病，最关键的是要做血液学和骨髓的检查，血液除血常规之外，还会检测有没有异常的细胞，需要做血涂片于显微镜下观察。有些患者已经发现有幼稚细胞，幼稚细胞即白血病细胞，正常情况下血里的细胞都叫做成熟细胞，其兼备有功能，而幼稚细胞通常是在造血早期，在骨髓、胸腺会出现，不会出现于血液之中。 骨髓检查是非常重要的检查，很多疾病需要通过骨髓检查除外白血病。骨髓中幼稚细胞如果超过5%则认为异常，应该高度怀疑白血病这类疾病。虽然白血病诊断中幼稚细胞＞25%称为急性白血病，但是5%以上需要高度警惕，包括慢性白血病也会有幼稚细胞增多。除了骨髓检查之外，骨髓抽出以后会送至进行各种各样的检查，包括分子生物学的检查、免疫分型检查、染色体检查，通过种种检查进一步对其做分型。

因为对白血病的认识也在不断地修正，以靶向治疗为例，对于慢性粒细胞白血病的治疗而言，若不治疗最终必然会急变，如果不做造血干细胞移植，几乎不能治愈。但是自从伊马替尼这类的靶向药物被发现以后，其变成慢性病。 所以治疗需要根据分类和分型，根据患者具体情况治疗。如果有合适的靶向药，可能用靶向药，但大部分急性白血病，无论是急淋、急性髓性白血病，都是联合化疗，不是某一种药物就能够把白血病清除干净，需要联合各种药物，尽可能清除白血病细胞。同时现在除一些靶向治疗之外，还有免疫治疗，如单克隆抗体、CAR-T。CAR-T既属于基因治疗，又属于免疫治疗，还属于细胞治疗的范畴。此外，造血干细胞移植也可用于治疗白血病。

儿童白血病的好发年龄是3-5岁，但是整个小儿阶段，到18岁之间相对还是好发的年龄段。因为在此年龄阶段，尤其是3-5岁，淋巴系统正是发育阶段，所以当有外界射线、污染、病毒，包括EB病毒，干扰正常的细胞发育以后，容易发生恶变。 最常见的是急性淋巴细胞性白血病，其在整个儿童急性白血病里占比也比较高，占70%-80%，剩下的包括急性髓系白血病、慢性白血病，相对发病年龄并不明确。有一种特殊类型，即幼年型慢性粒细胞单核细胞性白血病，在4岁以下容易发病。其它类型与成人相比，急性髓细胞白血病发病率更低。

如果白血病细胞比较少时，容易早期发现。但肿瘤侵犯的部位，像有的白细胞太高、侵犯到中枢、侵犯到很多脏器，这种肿大以后治疗效果确实会较差。但儿童急性白血病因为是全身性疾病，所以分低危、中危、高危类型。 低中危的患者现在化疗的成功率已经达到80%以上，如果将造血干细胞移植也算入，其治愈率应该能达到90%以上。因为现在使用的细胞治疗、造血干细胞移植，尤其是单倍体的造血干细胞移植，国内还是较为领先，所以总体而言，该病的治愈率在所有肿瘤中比较高。其中特殊类型的，如急性早幼粒细胞白血病，也是中国首先发现使用维甲酸、三氧化二砷可以治疗，也将此种致死性疾病变成治愈率90%以上的疾病，所以国内治疗并不比国外差。

儿童白血病的症状以发热、贫血、出血为主，部分患者可以出现器官浸润的表现，具体如下： 1、发热：表现为不规则发热、低热或持续高热； 2、贫血：表现为面色苍白、虚弱、无力，活动后有气促表现； 3、出血：表现为皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血等； 4、器官浸润：表现为肝脾肿大、淋巴结肿大或者不明原因的骨关节疼痛。当白血病细胞浸润中枢神经系统时，可出现头痛、呕吐，部分患儿可出现眼睛斜视、面瘫等中枢神经系统表现；睾丸浸润可表现为睾丸肿大。 因此急性白血病的症状以血液系统表现为主，同时伴有相关的组织器官表现。

儿童急性髓系白血病在治疗过程中，由于疗效不如急性淋巴细胞白血病，为最大程度改善儿童急性髓系白血病的治疗效果，临床选择的治疗方案比较强烈。在强烈的治疗方案下，化疗后骨髓会有较长时间处于抑制状态，此时外周血会出现白细胞、血红蛋白、红细胞和血小板明显下降，且会持续一段时间，即骨髓抑制。 急性白血病患儿出现骨髓抑制时，特别容易引起严重感染，需要进行抗感染治疗，甚至需要注射粒细胞集落刺激因子，并且需多次输注红细胞、血小板等进行支持治疗，帮助患儿度过骨髓抑制期。

儿童急性白血病通常按照形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学进行分型，即MICM分型。根据MICM分型，临床医生把儿童急性髓系白血病分为低危、中危和高危三种不同的组别。 在不同的治疗中心、医院或者协作组单位，对急性髓系白血病的危险度分组会有细微差别，但总体而言，危险因素基本上类似，主要包括起病时白细胞髓外受累情况、白血病的细胞分子生物学特性、治疗反应等。通过准确的MICM分型，可以选择更加精准的治疗方案，既可以避免严重的化疗相关并发症，也能让患者得到较合适的治疗，从而获得更好的预后。

急性髓系白血病M3型的疗效在目前所有儿童急性白血病中最好，5年以上的长期无病生存率可达到90%左右。但是非M3型的疗效不如儿童急性淋巴细胞白血病，只有60%左右。不能达到长期缓解的患儿，可能会面临着复发或者治疗相关的死亡问题。 在临床治疗中，急性髓系白血病患儿的化疗强度相对比较大，但随着治疗方案的改进，特别是靶向治疗药物和造血干细胞移植技术的不断提高，儿童急性髓系白血病的疗效有望在后期得到进一步提高。