心内膜炎

主动脉瓣是心脏中的最后一道门，主动脉瓣是心脏血液通过瓣膜打入到升主动脉的一个阀门，主动脉瓣关闭不全通常有以下几种原因： 1、最常见为退行性变或风湿性心脏瓣膜病，主动脉瓣出现损害，导致主动脉瓣关闭不全，需要进行手术置换； 2、感染性细菌性心内膜炎，细菌破坏瓣叶，导致关闭不全； 3、心脏升主动脉扩张、升主动脉瘤或升主动脉破裂、夹层动脉瘤，扩大主动脉瓣瓣环或主动脉瓣受到影响，造成关闭不全，可根据情况进行主动脉瓣成形或主动脉瓣置换。

若要详细深入了解二尖瓣脱垂的原因，先要知道二尖瓣的结构。二尖瓣瓣叶过度向左心房脱出称为二尖瓣脱垂，造成脱垂结构原因是瓣叶翻转、腱索延长、乳头肌的断裂等，造成结构变化原因分为急性和慢性。 慢性因素大部分都是退行性变，即瓣膜瓣下构成有异常，常见于弹力纤维缺乏，通俗而言是力量不够，逐渐腱索会延长，兜不住两尖瓣瓣叶以后会脱到左心房里。急性因素一般比较凶险，大部分是细菌性心内膜炎等所致，突然腱索断裂造成瓣叶脱到左心房。患者还可能为缺血性心肌病引起，心肌缺血会造成心脏结构异常，腱索和乳头肌延长，造成瓣叶脱到左心房。

心脏瓣膜置换术的术后效果不佳与多种情况有关，具体如下： 1、术前全身状况：如有低蛋白血症、贫血、恶液质等； 2、术前心功能：如有心衰、严重肺动脉高压、心内膜炎等； 3、术前其他脏器功能：如合并慢性阻塞性肺疾病、脑血管病等； 4、术后抗凝：无论使用生物瓣或机械瓣，术后均需抗凝，若抗凝不到位，可导致血栓形成、出血，甚至偏瘫、肢体运动障碍等。

对于动脉导管未闭，现在的观点是无论动脉导管多粗多细，都主张积极的早发现早治疗。因为动脉导管未闭，会对患儿的生长发育产生一些影响，高速、长期和异常的血流冲刷，会对肺动脉的血管内膜产生损害，导致感染性心内膜炎发生的风险增加。感染性心内膜炎是一种很严重的并发症，应该提前把动脉导管未闭处理掉，加以避免。

讲解医师：商景洲  （主治医师）
就职单位：武汉市第三医院心血管内科
感染性心内膜炎的炎症主要是发生在心脏的内膜，它主要可以有病毒感染或者有细菌感染，但以细菌感染多见，也可以出现混合性的感染。而病毒性心肌炎的炎症主要是发生在心肌，有的时候可以累及整个心脏，包括内膜、心肌以及外膜。病毒性心肌炎主要是由病毒引起来的，主要是由嗜心肌病毒，像柯萨奇A病毒、柯萨奇B病毒等等病毒引起来的。而感染性心内膜炎多数是由细菌引起来的，这是它们的区别。病毒性心肌炎一般可以自愈，而感染性心内膜炎也是可以自愈的，但是有些它会形成心内膜的赘生物，从而导致脑梗或者外周血管的栓塞。而病毒性心肌炎后期会导致心脏的扩大，形成扩张型心肌病。这是它们的区别。

心率过缓原因分为三大类： 1、心脏血管性疾病：如急性心肌梗死、心肌炎、心内膜炎、心包炎等； 2、全身性疾病：如流行性感冒、伤寒、甲状腺机能减退、白喉恢复期、阻塞性黄疸、垂体功能低下、高血钾、碱中毒等； 3、药物因素：如β受体阻滞剂、利血平、利多卡因、乙胺碘呋酮、胍乙啶、吗啡等，均可引起心率过缓的发生。

形成二尖瓣狭窄的原因如下： 1、急性风湿热：为形成二尖瓣狭窄的主要原因，约占二尖瓣狭窄患者总数的80%-90%，瓣叶交界边缘发生水肿和渗出，纤维蛋白原沉积与纤维组织形成，使瓣叶边缘纤维化增厚，交界逐渐粘连、融合，同时瓣叶本身也可出现纤维化增厚，使二尖瓣瓣口变小，形成二尖瓣狭窄；纤维线样病变也可累及瓣下结构，导致二尖瓣狭窄； 2、二尖瓣瓣环与瓣叶钙化、感染性心内膜炎合并较大赘生物、心脏肿瘤及心内膜纤维化等均可引起二尖瓣狭窄。

感染性心内膜炎是临床比较棘手的一种疾病，它的治疗周期治疗时间非常长，它的临床表现往往在早期也不典型，往往有一些栓塞或者其他的临床表现，或者长期不明原因的低热作为首发临床表现，才不断的通过临床检查手段，做心脏超声或者做细菌培养，或者做其他相关检查去临床明确。抗感染比较麻烦，需要针对不同的致病菌选择一个合理的抗生素，而且必须给予长达八周甚至时间更长的一个抗感染药物治疗，才能进行彻底治疗。有的患者得了感染性心内膜炎以后，通过很长时间的抗炎治疗，也不能得到很有效的控制，只能做心脏手术来进行切除感染灶的治疗，临床非常棘手，至于选择什么抗生素，在不同的患者身上也没法明确，一般相对来说是使用能够透壁性、杀菌力更好的抗生素非常有效。

感染性心内膜炎的抗生素治疗原则具体如下： 1、尽早用药：在抽血培养之后就应早期用药，以达到尽早阻断该病情进展的目的； 2、应充分用药，应尽量选用杀菌剂，进行大剂量、长疗程的抗感染治疗，以求达到更好的效果； 3、尽量选择静脉用药：应保持高而稳定的血药浓度； 4、在没有病原学依据的情况下，对于急性的感染性心内膜炎的患者，应选择对革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌均敏感的广谱的抗生素。对于亚急性感染性心内膜炎的患者，尽量选用对链球菌敏感的抗生素来治疗。当分离出病原菌时，可以根据病原学的该证据来选择是否调整抗生素的种类或剂量。

感染性心内膜炎的预后与所感染的细菌毒力强弱，与患者总体健康状况、相关的瓣膜结构，还有患者感染期是否发生充血性心力衰竭等因素都相关，具体分析如下： 1、金黄色葡萄球菌感染所导致的感染性心内膜炎，此类患者死亡率高达20%-40%； 2、链球菌感染所导致的感染性心内膜炎，患者预后相对比较好； 3、对于90%-95%的草绿色链球菌感染所导致的感染性心内膜炎患者，可以通过内科或外科治疗得到痊愈，其它种类的链球菌感染的感染性心内膜炎患者预后也比较好； 4、真菌导致的感染性心内膜炎患者预后相对较差，事实上可能没有真菌引起的感染性心内膜炎患者能单纯通过药物治疗得到治愈，少数患者通过抗感染治疗结合外科的方式可以得到治愈，但即便感染灶得到彻底清除，此类患者建议长期进行抗真菌治疗。