徐心

成人脾脏在免疫系统的功能已经降低到次要地位，但是在小儿外科一般建议保脾，因为脾脏不但是免疫器官，还有一部分造血功能。 成人考虑脾脏切除时，一般已经成为病理性脾脏，普通外科最主要的脾脏切除手术是门静脉高压症，门静脉高压症是肝炎后肝硬化最常见的综合征，患者脾脏非常大，会出现腹水、三系细胞减少，甚至出现上消化道出血，严重时可能会引起失血性休克，危及到患者生命。所以此时脾脏不能保留，必须切除。现在有很多学说提出要保脾，即使是病理性脾脏也建议保留部分脾脏，但是这种学说还没有认可，临床上基本是全脾切除。

阑尾炎手术是普外科常规手术，但是因为腹腔镜器械和视野问题，所以有些地方和开腹手术不同，如切口选择、显露阑尾顺序方面，主要步骤如下： 1、在腹壁建立切口，通常是在下腹部比较隐蔽的地方先建立切口，把腹腔镜镜头和腹腔镜操作器械导入腹腔； 2、把阑尾提起来，看回盲部、末端回肠有没有其他病变。术中确认是阑尾炎之后分离阑尾系膜，如果阑尾系膜有明显粘连，甚至阑尾有广泛化脓甚至坏疽，需要进行逆行或者顺行的阑尾分离。如果阑尾根部正常，可进行钳夹； 3、阑尾动脉需要单独用生物夹或者钛夹进行钳夹，夹闭之后离断阑尾。再次检查阑尾的根部，有些患者阑尾根部很粗，发生水肿，可能需要进行荷包缝合； 4、将腹壁切口稍微扩大，将阑尾取出。

大部分肝胆管结石都比较小，0.6cm以下的结石可以自行排出，没有必要手术干预，患者病情通常不严重。但是，如果肝胆管结石＞1cm，甚至更大的结石，或者患者病情比较严重，就有可能需要及时手术干预。 如果患者是成石性体质，其胆汁比较黏稠，就容易形成结石，就像妊娠期女性一样，容易出现胆汁黏稠，进而形成肝胆管结石。另外，肝胆管结石的形成和居住地、生活习惯也有关系。

胆管分为肝门胆管、肝总管、胆总管，胆管结石一般需要治疗。胆管结石治疗分为三种，包括内镜治疗、微创治疗、开腹手术治疗。 内镜治疗可解决一半以上的肝胆管结石，患者不需要腹腔镜手术或者开刀手术，只需要把内镜插进胆总管，通过网篮、球囊就可以把结石经胆总管下段取出，放在肠道，通过大便排出。 部分患者通过内镜治疗比较困难，比如大于2cm的结石超过三枚，通过球囊和网篮取石时比较困难，因为操作范围小，这时就要考虑手术治疗，腹腔镜手术、开腹手术均可。

脾脏切除术后在患者急性期1-2天要查一次血常规，观察患者血小板、红细胞、白细胞变化，看增高幅度、增高速度。患者脾脏切除以后左上腹有很明显的不适感，特别是在吃饭以后容易出现不适感。脾脏切除以后，特别是巨脾切除以后胃充盈、肠充盈的时候，会到原来脾脏所在的脾窝里，比如吃很多饭的时候，胃大弯侧甚至胃窦的一部分会偏向左上腹，患者会感觉到饱胀、不舒服。 建议做完脾脏手术的患者吃饭以后不要马上躺下去睡觉，先活动20-30分钟，或者向右侧卧位，减少胃肠和脾窝的粘连。

脾脏是人体的免疫器官，可通俗理解为比较大的淋巴结。淋巴结是防御感染的主要屏障，脾切除后感染的机会会增高，最为严重的并发症就是爆发性感染。 普通感染可通过免疫系统防御，但是爆发性感染严重者不干预就会有生命危险，特别是见于小孩和老人脾脏切除以后，一旦患者出现高热、频繁腹泻，就需要高度重视。因为人的大肠里有大量细菌繁殖，正常防御系统可把细菌的危害降低到最低，脾脏切除以后可能在短期出现免疫系统缺陷，肠道内细菌通过移位到门静脉、淋巴管，进而引起全身感染，成为爆发性感染。

脾脏手术比较简单，正常人脾脏和手掌大小相似，比如外伤脾或者原发性血小板减少性紫癜的脾脏，一般体积都不太大。脾脏不大，脾蒂不是很宽，脾脏周围也没有明显侧支循环，手术并不难做，如果是开腹手术，一般半个小时即可结束。腹腔镜的脾脏切除手术也不是很难，游离脾蒂以后用闭合器直接离断，就可以把脾脏切除。 如果是巨脾，比如门静脉高压症患者脾脏特别大，和膈肌、胃广泛粘连，这些粘连里密布血管，这些血管出血量会非常大，这时候手术就会变得很困难。

外伤性脾破裂一般分五型，Ⅰ型是脾包膜下血肿，一般不需要手术。如果是累及到脾蒂，患者腹腔里有大量出血，甚至发生脾蒂断裂的时候需要切除脾脏。 脾破裂切除的主要步骤如下： 1、结扎脾蒂，把血止住，因为脾蒂是脾脏动脉和静脉，出血速度会很快，严重时几分钟就会引起失血性休克，所以手术第一步考虑快速入腹，无论是通过开腹还是腹腔镜的办法，快速找到脾蒂位置，将脾蒂结扎； 2、游离脾脏周围韧带，将脾脏取出来，把脾膈韧带、脾肾韧带、脾结肠韧带、脾胃韧带全部离断，取出脾脏； 3、脾脏取出后，脾脏周围韧带里还有侧支血管，比如胃短血管、腹膜后血管等，需要再次结扎。

大部分患者做完腹腔镜胆囊切除之后，会觉得右上腹特别是季肋部胀痛，这种疼痛一般可以忍受，而且持续时间不长，患者24小时以后下床活动时基本都能缓解。造成这种情况的主要原因是二氧化碳气体集聚，刺激局部壁腹所致，一般疼痛不严重，所以无需处理。 早期曾经把利多卡因和布比卡因溶解在10-20ml的盐水里，进行腹腔镜胆囊切除手术以后，将其注射在肝脏和脾脏周围，这样能明显缓解患者的疼痛。但是其缺点是麻药有可能引起局部肠粘连，所以现在很少用此方法。这种疼痛症状较轻微，可通过肌肉注射或静脉使用止疼药物以缓解。

一般腹腔镜手术24小时以内，绝大部分患者的肩膀疼痛可缓解，有个别患者疼的时间比较长，但是，这种疼痛是否和气腹有直接关系很难判断。 术后肩膀疼痛的患者主要是手术时间比较长、比较复杂者，比如右上腹肝脏手术、复杂胆囊手术、胆道探查手术或者脾脏手术。这些上腹部手术一般都需要留置引流管，可能会刺激局部腹壁肌皮神经、肋间神经，从而引起疼痛，这种疼痛持续时间就比较长，很可能持续1周以上，需要用止疼药进行干预。