徐哲明

临床工作中，宝宝尿尿疼多见于男宝宝，主要考虑龟头包皮炎，此疾病常见于包皮口狭窄的小儿，尤其排尿困难，排尿时尿线细，甚至排尿时包皮类似气泡鼓起的包茎小儿。包皮长，口子并没有狭窄，但是包皮长，难以翻下清洗。因此，经常有尿液潴留在包皮内侧，刺激包皮和龟头产生分泌物，形成豆腐渣样的包皮垢。严重时会引起包皮和龟头溃烂，甚至局部瘢痕的形成。 小儿有尿痛时经常会遇到乳白色、豆腐渣样的包皮垢，从细小的包皮口排出。经常有家长看到这种情况，包皮垢透过包皮仿佛见到肿块，误以为是龟头肿瘤，然后去医院就诊。这些包皮垢堆积在包皮下，可以诱发急性炎症，导致宝宝尿疼。急性发作时，甚至在包皮口分泌出脓性分泌物。因此，医生在检查时，要注意包皮口状态，有无反复尿痛、反复炎症引起的疤痕性包茎、病理性改变出现。

神经性膀胱为神经源性膀胱尿道功能障碍的简称。这些由于神经病变、外伤、手术引起的神经损害，导致膀胱逼尿肌、尿道括约肌功能障碍，进一步引起储尿和排尿异常，称为神经源性膀胱。如果神经源性膀胱进展，最后会导致双侧肾功能损害。神经源性膀胱为病因学诊断，问题并不出在泌尿系统本身，泌尿系统症状只是表现，病因在脊髓发育不良，包括先天脊柱裂、脑脊膜膨出、脊髓脊膜膨出，骶尾部退化综合征。包括脑瘫、脑膜炎、脊髓炎患者，可以有中枢以及周围神经系统的损伤，导致神经源性膀胱。其也可常见于肿瘤以及盆腔手术，比如普外科巨结肠，高位肛门直肠畸形，骶尾部肿瘤，术后导致神经源性膀胱。 神经源性膀胱为复杂疾病，总体治疗原则为预防上尿路损伤，保护肾功能，以及少数达到尿控，让日后可以有正常社交。具体目标有膀胱有安全容量，膀胱容量不能小，否则膀胱容易漏出，出现尿失禁。同时让膀胱有安全压力，膀胱在充盈期压力不能较大，如果压力大，之后容易出现膀胱输尿管反流，导致肾脏损害。有效排空，膀胱类似水泵，要让膀胱有充分的功效，在排尿过程中排出多数尿液。有效尿控，有效尿控为患者在社交场合，不该排尿时不应有尿漏出，不能让尿失禁影响正常生活。

正常足月生产的小儿，在出生时应发现双侧睾丸都已经在阴囊内。少数隐睾小儿，出生时睾丸没有完全下降到底，在生长发育过程中会出现继续下降表现，但是6个月之后继续下降到阴囊的几率较低。睾丸在母体里位于肾脏下级位置，经过腹腔阶段，即在腹腔中完成阶段下降。在腹股沟，从腹腔经过腹股沟到达阴囊，这两个阶段都需要依赖激素。 睾丸引带固定在腹沟区，防止睾丸随着胚胎增大而往上升。在睾丸引带的引导下，睾丸从腹股沟区域降到阴囊内。此过程应在小儿出生时已经完成。这两个阶段受到不同的激素调节，经过腹腔下降阶段主要受到胰岛素因子3的调节，后一阶段主要受到男性雄激素作用。正常情况下，在胚胎第7个月时，这两个阶段都已经完成，此时男宝睾丸已经下降到阴囊里。

小儿先天性输尿管狭窄通常出现在两个部位，肾脏下面为输尿管，输尿管下面为膀胱，膀胱从上面连接着输尿管，从下连接膀胱。狭窄常见肾盂和输尿管连接，上部狭窄。膀胱和输尿管，即下段狭窄。具体如下： 1、输尿管和肾盂连接部狭窄，少数为固有管腔狭窄，主要表现为输尿管壁病变，具体表现为输尿管和肾盂连接部，或者交界部扭曲和折叠。有的小儿表现为高位交界部，交界部瓣膜或者交界部息肉导致的梗阻。此交界部狭窄为外来梗阻导致，常见肾下级动脉血管异常走行，血管压迫肾盂和输尿管交界部，常见于较大儿童。患者表现为腹痛性肾积水，可以自己描述自己腰腹部有间歇性疼痛； 2、输尿管和膀胱下方梗阻，出现在原发性输尿管膀胱连接部，此输尿管远端狭窄表现为没有正常输尿管能蠕动的一段无功能输尿管。从B超或者磁共振上可以看到少数狭窄以上全段输尿管均扩张，同时患者伴有肾积水或者反复尿路感染。继发引起下段梗阻原因常见后尿道瓣膜，神经源性膀胱，或者后腹膜有肿块压迫到输尿管导致局部输尿管狭窄。

膀胱输尿管反流病可以治好，总体治疗原则为尽可能保护肾功能。治疗手段有保守治疗和手术治疗，具体如下： 1、少数膀胱输尿管反流有自愈倾向，尤其轻度和中度患者首选保守治疗，定期随访。保守治疗方法包括定期检测身高、体重、血压有无异常，持续预防性的使用抗生素。男孩患者建议做包皮环切，减少尿路感染发生的可能。对于少数膀胱肠道功能障碍的孩子，同时做膀胱功能锻炼。预防性抗生素使用，可以使尿液达到无菌状态，减少尿路感染的发生，避免肾脏瘢痕的形成，其为目前保守治疗里的首选方法。医生会选择抗菌谱较广、在尿液里浓度高、对于正常体内菌群影响少抗生素，建议患者在每天晚上睡前排尿后口服使用，剂量为平时治疗量的1/3-1/2，每隔3个月交替使用这些药物，减少耐药情况； 2、对于在保守治疗过程中出现难以控制的尿路感染患者，如果做膀胱输尿管反流做造影时发现其持续存在，甚至升级，做核素肾图发现患者肾功能不全，或者有新发疤痕出现，考虑做手术。通过人为重新建立抗反流机制，患者可以选择开放手术，可以选择微创手术，包括现在达芬奇机器人辅助下的手术，效果确切。无论用哪种手术方法，疗效基本都达到90%以上。

输尿管和膀胱连接部有伙伴作用，类似单向阀门允许尿液从输尿管进入膀胱，而不能反向从膀胱进入输尿管。输尿管进入膀胱之后，有膀胱壁内段，走行在膀胱黏膜下方，起到抗反流作用。即黏膜下移行段本身长度和输尿管管径比例要达到1:5或者1:4。移行段前方和后方都需要有充足支撑，当尿液储存到一定程度要排尿时，来自尿液膀胱内的压力通过其前方，通过黏膜往下起到压缩输尿管壁内段的作用。同时后方膀胱逼尿肌对其提供充足后壁支持，两者一起作用造成输尿管压缩，防止尿液反流。 输尿管和膀胱的正常结构受到破坏，输尿管开口形态出现异常，或者输尿管开口位置出现外移，导致黏膜下移行段位置缩短，失去抗反流能力。输尿管开口有四种形态，正常情况下输尿管开口为火山口形态。其它三种为运动场形，开口宽大，或者称竞技场形；马蹄形，类似马蹄；高尔夫球洞形，这三类异常开口有较大会出现膀胱输尿管反流。

家长发现宝宝尿里有粉色必须淡定，经常发现宝宝家长紧张，到泌尿外科就诊，主诉宝宝有血尿。具体情况如下： 1、小便颜色粉红色不一定为血尿，因为少数食物、水果，比如火龙果会导致小便颜色呈粉红色，家长误以为是血尿。因此，患儿到医院查尿常规，检查有无异常，红细胞镜检增高，血尿或者不是血尿； 2、如果经过尿检确诊为血尿，要考虑血尿常见的临床表现。血尿里内科疾病占多数，常见有良性家族性血尿，患者没有症状，全身表现为急性发病的肾小球肾炎。间质性血尿，可以分为感染性、代谢性、解剖性、药物中毒性，或者肿瘤性血尿。血管性血尿，常见左肾静脉压迫综合征。外科角度要排除泌尿道疾病，主要指先天性异常结构导致的血尿。比如先天性肾积水、重复肾，少数肾囊肿会出现血尿。此外，还要考虑患者有无外伤或者结石引起血尿。

尿道综合征不是一种疾病，而是一组泌尿道刺激症状的症候群。小儿并没有尿路感染证据，如果到医院里查尿常规、尿培养并没有提示有尿路感染，进一步再去查B超、泌尿系磁共振等影像学检查也没有发现泌尿系统有器质性病变。尿道综合征症状表现与尿路感染较相近，表现为尿频、尿急、尿痛等典型尿路刺激征症状，而且在女性患儿中多见。 目前对尿道综合征的发病原因不透彻，没有找到明确发病原因，其与患儿负面焦虑的心理状态和膀胱逼尿肌以及尿道括约肌的异常收缩、痉挛有关。对于在尿路感染中有效的抗生素治疗，对于尿道综合征的治疗无效。因此，目前对于尿道综合征的治疗主要为通过α受体拮抗剂、镇静类以及抗抑郁类药物缓解患儿症状。嘱咐患儿日常要多饮水，保持外阴清洁。同时积极地参与到小儿的交往中，排除患儿心中抑郁和负面情绪。

在感染状态下局部血管通透性增高，出现异常红细胞溢出，因此可以表现出肉眼或者镜下血尿表现。具体原因如下： 1、如果尿血同时又伴有尿路刺激征，考虑泌尿系感染； 2、B超提示患者有膀胱壁异常增厚，或者毛糙表现，要考虑急性膀胱炎； 3、如果患者表现为血尿，同时有高热、寒战、腰痛等全身性症状，考虑肾盂肾炎； 4、如果患者表现为低热，而且经过抗感染治疗较长疗程没有痊愈，要考虑慢性炎症，同时除外有无泌尿系结核可能； 5、如果患者有尿血，同时伴有疼痛，即疼痛性血尿，必须考虑泌尿系结石可能。这时要给患者做泌尿系统，包括肾脏、输尿管和膀胱在内的B超、腹部平片，必要时做CT平扫，甚至逆行肾盂造影明确诊断； 6、如果患者为感染，但是伴有无痛性血尿，表现为发作性或者持续性、无痛性肉眼血尿，有时伴有血块，甚至坏死组织，需要警惕泌尿系统肿瘤。比如小儿肾母细胞瘤，膀胱横纹肌肉瘤等常见疾病。除常规影像学检查外，还可以通过血清学筛查，甚至做膀胱镜、逆行肾盂造影确定患者有无肿瘤。

如果小儿发生反复尿路感染，尤其伴有发烧、反复尿路感染，家长务必要引起重视，建议患儿到医院泌尿外科排除先天性泌尿系统异常和畸形。具体如下： 1、尿常规检查，如果尿常规结果中提示高倍镜下白细胞数＞5个，就可以怀疑有尿路感染。同时伴有镜下血尿，有时也可以看见蛋白尿和白细胞管型等伴随异常； 2、如果尿培养提示患儿有尿路感染，进一步还要做尿培养。尿培养用清洁中段尿培养，特点为容易获取，但是易污染，准确率相对较低。诊断尿路感染的金标准为经过耻骨上膀胱穿刺的尿培养，但是在门诊做的少，因为其为有创检查。如果尿培养的菌落计数＞100×10^9/L，可以确诊为尿路感染，在(10-100)×10^9/L之间表示可疑，＜10×10^9/L怀疑系统性污染； 3、泌尿系统B超检查，B超简单易行、快速，可以了解到肾脏、输尿管以及膀胱有无解剖异常，同时也能观察到肾脏大小； 4、如果反复发生发热性尿路感染，建议家长同时做核素静态扫描，用于定位既往感染灶以及判断感染造成后果，有无肾脏瘢痕形成； 5、对于有条件的病人，可以做磁共振扫描，其比B超更能精确地了解到泌尿系统有无畸形、梗阻等状态。