张道俭

膝关节滑膜炎是笼统的概念，包括很多种疾病，根据病因不同，滑膜炎也分为不同的类型。其中最常见的类型是骨关节病滑膜炎，是关节在退变的过程中发生关节软骨磨损、骨质增生后，出现对应的骨关节病的滑膜炎，在各种诱因的情况下会出现关节肿胀、积液和活动受限，有时会出现皮温升高。治疗上，让患侧膝关节保持休息，适当减少活动，同时服用消炎止痛药，也可以抽取积液，再服用治骨关节炎的药，如非甾体消炎药，症状慢慢会缓解。 滑膜炎还有其它的类型，如类风湿性关节炎伴有的滑膜炎，此种病变能够侵蚀人的软骨滑膜，主要通过服用抗类风湿性关节炎的药物治疗。若药物控制不住滑膜炎的病情，建议做关节镜的微创手术，把病变的滑膜切掉，滑膜炎才能慢慢被清除。其它类型的如感染性滑膜炎、化脓性滑膜炎或者痛风性滑膜炎，应先保守治疗。化脓性滑膜炎先尽快使用抗生素，炎症得到控制住后症状可慢慢缓解，若治疗效果不佳，可能也需要做关节镜手术，进行关节清理，放置管引流。痛风性滑膜炎首先要控制血尿酸的水平，若保守治疗效果不佳，也可能需要关节镜的手术，把滑膜切掉，清理关节内的痛风结石。

双膝关节退行性变是临床经常会提到的概念，也是在影像学检查放射报告上常出现的诊断，退行性变也称老化性骨关节病或者退行性骨关节病，俗称关节长骨刺。人的关节在不断的老化和退变，所以所谓的退行性变是指轻度的关节软骨磨损，关节边上长骨刺。 膝关节退行性变分轻、中、重，或者极重级别。如果骨质增生不明显，临床上常诊断为退行性关节炎，但是没有轻、重度分别。若进一步发展，则出现膝关节重度退行性关节炎，关节长骨刺，关节间隙不对称狭窄。所以退行性变需要根据它的严重程度以判断疾病的严重程度，诊断为退行性变并不意味病情比较严重。30岁以上的人或者是20多岁的人做影像学检查，在诊断上也常写膝关节退行性变，因为只要看到轻微的增生都会写这个诊断，所以大家不必太紧张。

膝关节单髁置换术也称膝关节部分置换术。膝关节单髁置换术要求手术操作更细，对屈伸间隙的平衡更严格。膝关节分为内侧髁、外侧髁和股骨滑车三个部分，单髁置换是指单独内侧髁或者单独的外侧髁置换，单独内侧髁置换手术较常见。 单髁置换术是指把磨损的关节软骨和软骨下骨去掉包层，再镶上金属，胫骨头也是去掉一部分骨头，贴上金属，上面再加个聚乙烯衬垫。单髁置换术对手术的精细程度要求更高，在手术操作过程中相对麻烦，所以对初学的医生而言，手术时间会长一点，一般1个半到2个小时，对手术熟练的医生而言，手术时间相对较短，可能1个小时左右。随着科技的进步，在机器人辅助下的单髁置换手术时间也大概1个小时，但手术可能会做得更精确，若涉及到采集骨头大小、数据的时间时，手术时间会更长。所以单髁置换时间比全膝关节置换时间更长。

膝关节置换以后，随着科技的进步，现在临床上置换用的衬垫使用时间通常为15-20年。其中与人工关节的假体类型以及假体中间衬垫的耐磨程度也有一定的关系，部分人工关节假体衬垫的材质是普通的聚乙烯，即所谓的塑料，这种衬垫的耐磨程度没有高交联的聚乙烯衬垫的耐磨程度高，使用时间相对较短。 现在部分公司已经采用高交联的聚乙烯、超高交联的聚乙烯，或者经过抗氧化处理的聚乙烯衬垫，这类衬垫更耐磨。如果膝关节置换后未出现别的并发症，如膝关节骨折、关节假体松动、韧带损伤、关节不稳，有可能可以用到20年以上，甚至更长的时间，其中也与假体的工艺有一定的关系。

膝关节置换术后康复非常重要，膝关节主要有两个动作，即伸直和屈曲，膝关节置换术后功能康复方法主要有以下几点： 1、膝关节的伸直功能锻炼：锻炼伸直功能时可以用2-4kg的沙袋放在膝盖上面持续压，让腿完全伸直。为保证关节的稳定，部分医生会把膝关节固定得比较紧，患者的膝关节可能伸不直，一开始若不用力很难伸直，一伸直会出现比较严重的疼痛。但是伸直功能非常重要，如果伸直锻炼不好，将来走路腿可能会弯，对周围的韧带以及人工关节假体的寿命影响较大，所以伸直锻炼非常重要； 2、膝关节的屈曲功能锻炼：锻炼膝关节的屈曲功能有两种方法，一种是患者躺在床上，两手抱着大腿，让小腿往下弯。另一种方法是让患者坐到床边，腿自然下垂，再让小腿往床下面勾； 3、膝关节的股四头肌锻炼：膝关节的功能锻炼过程中，股四头肌的锻炼也非常重要，方法是让患者坐在椅子上把小腿伸直，或在小腿上放个沙袋，让股四头肌练得更结实。

膝关节置换手术是比较常规的骨科手术，手术时间通常为一个多小时，在腰麻或者硬膜外麻醉下完成，膝关节置换手术的风险主要有以下几点： 1、麻醉风险； 2、心、肺等内脏的耐受手术风险； 3、手术操作中的风险，如血管神经损伤，手术是在器械的辅助下进行骨头表面的截骨，股骨和胫骨需要截掉几毫米。术中出血通常较少，在手术操作过程中可能会损伤膝关节后方的腘动脉、腘静脉以及外侧的腓总神经，这是主术的操作中可能会出现的主要风险； 4、骨折、韧带撕脱风险，部分骨质疏松比较严重的患者，在安装人工关节假体的过程中，可能会出现骨折、韧带撕脱风险。

实际上常规的膝关节置换叫膝关节表面置换，表面置换即把两个骨头表面的坏的软骨去掉，实际上去掉这个骨头只是在表面的薄层，将几个毫米的骨头去掉，镶上一层金属。胫骨侧也去掉包层，大概10mm的骨头，再放上金属插到髓腔里面，中间加聚乙烯垫，这样两个骨头在活动过程中就碰不到自己的骨头，避免出现疼痛。另外在手术过程中也会把膝关节力线纠正，膝关节置换的大概内容是表面置换一层膜。 正常膝关节不疼的主要原因是关节软骨光滑、平整，没有磨损。而膝关节骨关节病需要做关节置换的患者，关节磨损很严重，所以露了关节下的骨头即软骨下骨，就会出现疼痛。周围长了骨刺，出现关节畸形，如罗圈腿、X形腿，然后关节肿大，因为长了很多骨刺。这样的患者把表面坏的这层软骨去掉，带着一点软骨下骨的去除，然后换上金属，在底下也换成金属，胫骨要插到髓腔，中间加聚乙烯的垫，这两个骨头之间活动的时候，自己的骨头和骨头碰不着了，被金属包上，所以膝关节置换实际上叫表面置换手术。 现在做这个手术的患者越来越多，手术效果越来越好，而且现在科技已经很发达，衬垫也较耐磨。一般人工膝关节也可以用20年或20年以上，所以有些70岁以上的老年人通常做一次即可。

颈椎间盘突出，如果单纯突出，没有对神经根、脊髓造成压迫，应该注意保护颈椎，避免外伤，减少低头时间，通过纠正姿势，纠正颈椎的曲线，避免颈椎间盘突出的进一步发展。如果颈椎间盘突出，已经压迫神经，出现神经根型颈椎病的症状，这时应该尽量做颈椎制动、牵引、理疗，通过这些方法让颈椎间盘有弹性回缩的机会，争取通过弹性回缩减轻对神经根的受压。同时应该加强营养神经的治疗，肌肉注射或者口服营养神经的药，如腺苷钴胺、甲钴胺、维生素B1、维生素B12、珍宝丸等，减轻神经根的水肿，减轻症状。如果颈椎间盘突出比较严重，保守治疗无效时，神经受压很厉害或者出现脊髓受压的情况，需要通过手术治疗，做前路的间盘切除、后路的椎间孔镜间盘摘除或者后路的椎管扩大手术。

骨龄是判断人生长的重要手段，每个人骨骺的闭合时间不一样。女性一般闭合时间会比较早，一般12-16岁左右，有的14岁左右就闭合；男性一般比较晚16-18岁，有些可能更晚。所以同样的孩子，女孩在小时身高长得快，但是潜力不足，到大概16岁左右身高基本稳定；男孩发育的比较晚，在小的时候身高比较矮，但持续生长潜力比较大，所以男孩一般到17-18岁还在长个，所以男孩的身高一般比女孩要高。 使人体生长的骨头叫骨骺核，也叫化骨核，通过化骨核的生长来达到骨头生长。骨骺本身没有生长能力，原来是一片骨骺带，通过不断的形成骨细胞，然后把骨干两头旧的骨头吸收，再形成新的骨头往外生长。但是当骨骺闭合时，骨骺带就慢慢消失成为一条线，叫骨骺线。成人的骨头照片子都会发现有一条骨骺线，骨骺线变成一条线，就说明骨骺已经闭合了，不长了。而如果这个线还存在有一定的宽度，就是表示骨骺带，骨骺还没闭合。

根据骨瘤的性质、部位不同，产生的症状也不相同，主要有以下几个方面：1、恶性骨肿瘤：主要是疼痛、骨破坏。恶性骨肿瘤比如骨肉瘤，会引起严重的疼痛、发烧、局部肢体肿大、静脉曲张等恶性临床表现。骨瘤可能是交界骨肿瘤，比如骨巨细胞瘤，会导致大腿局部的骨头增大、鼓大包，照X光片可以发现骨破坏；2、良性骨肿瘤：局部有包块，没有什么疼痛症状，但是压迫周围组织之后会出现相应的症状。骨瘤比如骨软骨瘤，好发于膝关节周围的骨性良性骨肿瘤，一般情况下没有特别的症状，只有骨软骨瘤长得比较大，刺激到局部的韧带、肌肉、软组织，在活动膝关节过程当中可能会产生弹响、疼痛等症状，可能需要手术治疗，切掉即可。如果骨瘤是骨样骨瘤，只是在骨头表面长了一部分骨头，一般没有太多的症状，只是局部鼓包，如果影响到周围软组织，也可以进行手术切除。