张耀国

儿童长恒牙时不疼，尤其是前牙进行正常换牙时，不会引起疼痛。前牙换牙时，乳牙松动而未完全脱落，咀嚼过程中会轻微疼痛或不舒适感，无需紧张，新牙完全萌出，乳牙脱落可自行缓解。 六龄牙萌出可能会出现冠周炎症，类似成人长智齿。六龄牙刚萌出或者萌出一半时，龈瓣和牙龈之间会有食物残渣滞留，造成牙龈肿胀，与成人智齿类似，会出现轻微疼痛，炎症较重，疼痛也会比较重，需要局部进行冲洗、上药治疗。用双氧水、生理盐水交替冲洗，冲洗完后涂抹碘甘油。随着六龄牙逐渐萌出，牙龈慢慢退缩、吸收，可以完全愈合。所以，萌牙期间牙齿轻度疼痛，家长无需担心，简单处理即可。

儿童从6岁开始陆续进入换牙期，6-12岁称为换牙期。换牙期应保持口腔卫生，定期口腔检查，预防和控制蛀牙、龋齿，是贯穿整个儿童时期非常重要的措施。换牙时家长一定要注意换牙自身的规律，对称性规律非常重要。如果发现一侧牙齿萌出，而对称侧牙齿超过3个月未萌出，及时就医检查。 牙齿替换有时间规律，过早脱落和过迟脱落均会出现隐含问题，如龋坏、根尖炎可使乳牙过早脱落，应及时去医院儿童牙科进行间隙保持器处理。乳牙脱落过迟可能隐含根尖严重病变或者恒牙缺失等问题，需要进行临床检查，必要时拍片明确病因，对应处理。

智齿正常生长发育时一般不会引起头痛，只有在特殊情况下才会引起头痛。发生智齿冠周炎时会引起头痛，智齿冠周炎表现为智齿周围牙龈组织肿胀、疼痛，甚至形成冠周脓肿，会放射性引起半侧头痛。 所以，智齿冠周炎引起的头痛只会发生在同侧，不会出现在另外一侧。智齿常出现近中斜位阻生，会将前面的牙齿顶坏，形成牙髓炎，牙髓炎发作会引起半侧头痛。智齿本身有龋坏，形成牙髓炎，也会引起半侧头痛。

智齿冠周炎疼痛可能持续3-5天，但取决于智齿冠周炎发作严重程度、治疗及时与否、患者自身抵抗力。智齿冠周炎发作时表现为智齿冠周牙龈组织肿痛，咽口水疼痛，同时张口受限、张口疼痛，病情较轻时2-3天可以自行好转。病情较重时可能形成冠周脓肿，表现为局部肿胀严重，张口受限甚至伴全身发热症状。智齿冠周炎发作早期要积极治疗。智齿冠周炎患者需要进行局部治疗和口服抗生素治疗。局部治疗主要是双氧水和生理盐水交替冲洗，用双氧水和生理盐水冲洗智齿冠周盲袋内细菌、食物残渣、炎症渗出物，再配合碘甘油消炎、口服消炎止痛药物，如甲硝唑、阿莫西林等治疗。如果病情严重，可以静脉输注消炎药物，如果有冠周脓肿形成，需要切开引流。智齿冠周炎急性炎症消除后，嘴巴能够张开，咽口水疼痛、关周牙龈肿胀消失，需要及时拔掉智齿，否则智齿冠周炎可能再次发作。智齿冠周炎疼痛时间有较大个体差异，如果治疗疼痛时间较短或治疗不及时，可能1周左右疼痛才会消失。

儿童急性根尖周炎临床上多由蛀牙、龋病未得到及时治疗而诱发，急性根尖炎主要表现是牙齿咬合疼痛、牙龈肿胀，严重时对应面颊部会有明显肿胀，甚至间隙感染，间隙感染非常严重，所以发现急性根尖周炎应该及时处理。主要处理方法是牙髓开放引流，将牙齿钻开，疏通根管，缓解急性炎症。 一周之内通常能消除急性炎症进入慢性期，进入慢性期后，后续要进行根管治疗。急性炎症较重，临床处理同时要口服消炎药。如果出现间隙感染、面部严重肿胀，应该配合静脉抗炎治疗。一周左右急性炎症消除，进入慢性期，后续进行根管治疗。

根管治疗是目前治疗牙髓炎和根尖周炎最有效的方法，疗效已经得到公认和临床的检验。在牙齿外伤时，如果牙髓暴露无法进行活髓保存，也需要去除牙髓做根管治疗。在临床上有时需要做烤瓷冠，做固定桥修复，将牙齿磨小，预防将来牙髓感染，也可以做根管治疗。颌骨内有病变，有根尖囊肿、颌骨内囊肿，也需要做根管治疗，要治疗相应区域的牙齿，防止牙髓进一步感染。如果是严重的牙周炎，形成例行性牙髓炎，这种情况也需要先做根管治疗，再做牙周病治疗。做完根管治疗之后，失去来自牙髓营养牙齿可能会变脆，这种情况下可以做烤瓷牙冠保护牙齿，避免牙齿在做完根管治疗之后由于咬合力作用而发生折裂。所以必要时还是需要进行根管治疗，不要因为做根管治疗过程中可能会带来一定的疼痛而不去治疗。另外，做完之后牙齿可能变脆是做根管治疗可能带来的副作用。

烤瓷牙中的牙齿会发生腐烂现象，做烤瓷牙时中有一个天然牙齿，先将天然牙齿磨小，然后在外面套上烤瓷冠，烤瓷冠与天然牙齿正常情况下较为密合，通过特定的粘接剂将烤瓷冠与天然牙齿粘合。如果烤瓷冠和牙齿间有微小缝隙，微生物、细菌等有可能通过缝隙进入到天然牙冠与烤瓷冠之间，较长时间后可引起天然牙齿腐烂，所以做烤瓷冠时要让烤瓷冠与天然牙齿有好的密合作用。做烤瓷冠后需定期进行口腔检查，通常建议半年左右进行一次检查，及时发现烤瓷冠中的牙齿是否已经腐烂。因为做烤瓷冠的牙齿通常进行过根管治疗，牙齿失去牙髓神经感觉，烤瓷冠中的牙齿出现腐烂时可能无感觉。所以在临床上较多见为烤瓷冠中的牙齿腐烂严重时才被发现，所以患者需定期检查牙齿，及时发现是否有继发的龋坏，需及时进行处理。

正常人有20颗乳牙、32颗恒牙，部分人有28颗恒牙，超出这些数目的牙齿称为多生牙，又叫做额外牙，儿童及青少年时期比较常见。多生牙是牙齿形成中的一种发育畸形，确切原因尚不清楚。多生牙形态变化较大，以锥形、圆柱体形多见，其次为结节状或者其他形状。多生牙从米粒大小到正常牙齿大小都有可能。多生牙大多数出现在上颌前区，颌骨其他位置也可能出现。 多生牙主要危害是影响恒牙生长发育、牙齿排列，造成牙齿间隙过大和拥挤、恒牙阻生、恒牙迟萌或者早萌。长期埋伏于颌骨内的多生牙可造成颌骨囊肿、牙根吸收等病变。所以，对于多生牙应该尽早发现、尽早拔除。已经萌出的多生牙容易发现，也容易拔除。没有萌出的多生牙需要拍片检查发现，甚至需要CT检查，才能发现。定期对孩子进行口腔检查，尽早发现、及时拔除多生牙，减少危害，尤为重要。

多生牙拔除要根据具体情况选择时机拔除，具体如下： 1、及时拔除：适用于多生牙已经萌出，创伤不大。已经萌出的多生牙较容易诊断，需要拍片检查； 2、暂缓拔除：孩子比较小，对手术创伤耐受能力较差，同时多生牙对恒牙发育无影响，未产生其他负面影响或者未形成囊肿等继发病变，可以暂缓拔除，等孩子能够承受手术创伤，再考虑拔除； 3、定期复查：适合多生牙位置特别深，拔除时会影响恒牙根尖、影响周围组织，比如上颌窦。权衡手术风险和拔除利弊，可以采取定期复查。间隔3-5年复查牙片，如有病变，再考虑拔除。 对影响正畸移动的多生牙应该在正畸牙齿移动之前拔除。多生牙如果导致恒牙阻生、牙列排列不齐，做矫正需要对继承恒牙进行正畸牵引时，需要选择拔除时机，正畸医生与外科、儿童牙科、正畸科联合会诊，对正畸恒牙做附着装置黏贴，可以同期拔除多生牙。

多生牙的临床治疗原则是早发现、早拔除，已经萌出的多生牙比较容易发现，容易拔除。位置比较深的多生牙，拔除风险较大，如暂时未出现病变，可以暂缓拔除，定期复查。 位于恒牙根尖区，且手术创伤会影响恒牙发育的多生牙，可以暂缓拔除。患儿过小，暂时对恒牙发育无影响的多生牙，可以暂缓拔除，而对于影响正畸、牙齿移动的多生牙，应该尽早拔除。