张耀国

拔牙时只要麻药注射得当，通常不会产生疼痛。拔牙根据具体情况可以分为以下几种：1、简单拔牙：如比较松动的牙齿或滞留的乳牙等，此类牙齿拔除，在表面涂少量麻药即可，通常几分钟内即可完成拔牙手术，无需担心，不会疼痛；2、复杂拔牙：复杂的拔牙可注射局部浸润麻醉或组织麻醉，只要麻醉注射得当，拔牙时则不会产生疼痛。拔牙过程中仅有少量不适感，不会有疼痛感，术后可能会产生较少的疼痛反应。对于比较复杂的智齿拔除，尤其是拔除埋伏阻生智齿、埋伏多生牙，拔牙过程中不会产生疼痛。只要局部麻药注射得当，拔牙时不会产生疼痛。复杂牙齿拔除后，术后创口会有少许疼痛，疼痛会维持3-5天，可口服消炎、止痛药物缓解疼痛症状。严重且创伤比较大的智齿拔除，可通过冷敷、热敷方式减轻术后反应。因此拔牙过程中通常不会产生疼痛，术后可能会有疼痛反应，做好术后护理即可减轻术后疼痛反应。

拔牙后医生会让患者在拔牙创口，咬压棉花进行止血，通常棉花30-40分钟后可缓慢吐掉。拔牙后创口会有一定程度的渗血，吐掉棉花后如果有口水，需将口水咽下，不能频繁吐口水。如果频繁吐口水会产生负压作用，导致创口不断渗血，甚至渗血加重，将凝结的血凝块破坏掉。拔牙后2小时之内不能漱口、进食，2小时后可以进食温凉软食。如果棉花吐掉后渗血仍然比较严重，可再次轻咬棉花，半个小时后缓慢吐掉。拔牙当天不能刷牙，可以轻轻漱口以及进食温凉软食，根据恢复情况，逐渐过渡到正常的刷牙和正常饮食。在拔牙后的第1天，尤其是当天的晚上，要注意观察创口，如果渗血比较严重，应及时进行面诊，采取止血处理。

智齿根尖部与神经相连，可以拔除。下颌阻生智齿由于解剖位置特殊，根尖常会和下颌神经管相连，甚至根尖部进入下颌神经管，拔智齿会造成一定风险。风险是损伤到下颌神经，会出现同侧下唇麻木等症状，所以，拔智齿前感觉位置比较深，需要先拍片子。 随着放射技术的进步，可以拍CT定位，看根尖部和下颌神经管的具体位置，指导临床拔牙。所以，智齿根尖部与神经相连，可以拔除，但拔之前一定要拍CT，明确定位，减少术后下颌神经损伤。如果拍片发现智齿离下颌神经管非常近，建议能到三甲口腔医院颌面外科找经验丰富的医生。

智齿周围长肉芽临床上多见于智齿冠周炎反复发作，智齿部分萌出时常有食物残渣残留于牙龈和牙齿、牙冠之间，可引起智齿冠周炎反复发作，长期炎症刺激会造成冠周牙龈肿胀、增生，颊侧部位黏膜会肿胀、增生，表现为肉芽形成。肉芽经长期反复刺激，有可能会发生病理变化，甚至恶性变。所以，智齿经常发炎产生肉芽时，应该尽早拔除智齿，消除炎症刺激。 智齿周围长肉芽也可见于智齿广泛龋坏，发生牙髓增生。智齿广泛性龋坏，也应拔除智齿，而不是做进一步保守治疗。所以，以上两种原因导致智齿周围肉芽产生时，建议尽早将智齿拔掉，消除隐患。

智齿位置不正常会出现咬合创伤，尤其是智齿偏向颊侧，经常会咬到颊侧黏膜。智齿经常咬到肉，其实是咬到颊侧黏膜，长期反复刺激，会造成炎性增生，长时间刺激可致恶性变。所以，应该拔掉智齿，而不是采取调磨等保守治疗的方法，更不要采取矫正方法。 已经萌出且形成咬合创伤的智齿，拔除难度不是很大，将上下智齿同时拔掉即可，可以消除咬伤颊侧。

智齿正常生长发育时一般不会引起头痛，只有在特殊情况下才会引起头痛。发生智齿冠周炎时会引起头痛，智齿冠周炎表现为智齿周围牙龈组织肿胀、疼痛，甚至形成冠周脓肿，会放射性引起半侧头痛。 所以，智齿冠周炎引起的头痛只会发生在同侧，不会出现在另外一侧。智齿常出现近中斜位阻生，会将前面的牙齿顶坏，形成牙髓炎，牙髓炎发作会引起半侧头痛。智齿本身有龋坏，形成牙髓炎，也会引起半侧头痛。

智齿出现牙洞，即龋坏、龋洞。如果智齿位置、方向较正，而且和上颌牙齿或者下颌智齿有正常的咬合功能，能够行使正常的咀嚼功能，应该保守治疗，对牙洞进行深龋处理或者做根管治疗。 如果智齿位置、方向均有异常，甚至会顶坏前面的牙齿，这种龋坏肯定要选择拔除，不需要补牙。因此，依据智齿的位置、方向、是否具有咬合功能，决定处理方法。

智齿拔除难度主要与智齿位置、方向、深度有关。长向颊侧的智齿是临床上相对容易拔除的智齿，比长向舌侧的智齿拔除难度要小，相对风险要低。拔智齿的难度主要取决于智齿深度，即与下颌神经管的距离，还取决于是否有骨质埋伏、是否有下颌骨包绕等。智齿偏向颊侧相对容易拔除，是创伤稍微小的一种智齿，无需担心。

智齿引起疼痛临床上以智齿冠周炎最多见，表现为局部疼痛、肿胀、张口受限。智齿冠周炎常用的处理方法是局部处理和全身处理相结合，局部处理主要是局部冲洗、上药，如双氧水和生理盐水交替冲洗，冲洗后局部涂抹碘甘油消炎，每天一次，效果更佳。智齿冠周炎导致严重张口受限，可以口服消炎药，甚至静脉用消炎药，冠周脓肿形成需要切开引流。 智齿引起疼痛还可能是其他原因，如智齿出现蛀牙、龋齿，会引起牙髓性疼痛，应该参照牙髓炎进行处理。智齿近中阻生引起前牙牙髓炎，临床上经常会遇到，患者误以为是智齿疼痛，其实不然，应该对前牙牙髓进行处理，缓解疼痛。所以，智齿疼痛应分清原因，再行对症处理。

智齿萌出一半是否需要拔除取决于智齿的位置和方向，主要是方向，临床检查可以大致辨别生长方向。如果临床检查不能确定生长方向，需要拍片子。如果经常引起智齿冠周炎发作，建议拔掉智齿。 如果智齿位置、方向均正，有可能正常萌出，形成正常咬合关系，可以做智齿牙龈龈瓣修整，正常萌出时与对(牙合)智齿形成正常咬合关系，可以保留智齿。如果智齿斜位阻生，萌出一半，需要将牙龈切开，拔掉智齿。无论是拔除智齿，还是保留智齿，做牵引手术时，都需要在没有炎症时进行。