张朝霞

引起视神经萎缩的原因非常多，比如炎症、缺血、外伤、压迫、中毒，甚至遗传的因素、脱髓鞘的病变、青光眼病变。所有的病变早期发现治疗非常重要，根治的方案主要在于对因治疗，所以找到疾病的原因很重要。视神经萎缩引起的最主要的改变就是特征性的视野缺损，患者看东西的范围可能出现问题，主诉就是部分有视野的遮挡。如果患者出现特征性的视野改变，视神经萎缩，可以做出诊断，及早治疗。如果病人出现双颞侧的偏盲，就是外侧看不到，眼底可以看见视神经萎缩样的改变。很可能病人合并了颅内的占位，叫垂体瘤。瘤样的改变通过手术的治疗就会达到缓解的目的，让视神经萎缩不会进一步进展。 中毒性的视神经萎缩，临床中经常会发现生活质量不是很高的老年患者，喝散酒引起的甲醇中毒，引起视神经萎缩和视神经病变。这类病变来就诊的时候，很可能治疗的方案就不是很多，很可能预后也不是很好。所以如果发生了，不管是偶然间发现还是检查中发现视野的缺损，看东西的范围的变化，一定要来眼底病科做准确的诊断。通过确诊看看有没有早期的治疗方案，针对不同的病因进行合理的治疗。也可能不会在眼底病科给最终的解决方案，但是从中也可以透露出可能有颅内的病变或其他的问题，可以达到最好的效果。

眼底血管样条纹本身不正常，从眼睛上来讲，如眼底的下层血管的某一层结构薄弱，可以看到围绕视神经周围的放射状条纹样的改变，跟血管走行一样，但实际上不是血管。同样也可以跟全身的综合征相关，比如有全身的综合征合并弹力纤维的变化，眼部的表现也可以表现为血管样条纹。 如果血管样的条纹没有累及到看东西最主要的区域黄斑区，可以长期的观察随访，对生活没有太大的影响。但是如果累及到黄斑区，引起新生血管性的疾病，发生出血等情况，就需要积极的治疗。可以用抗VEGF眼内注药进行治疗，如果病变没有得到很好的治疗，可能会引起永久性视力下降的情况。所以血管样条纹是一种病，一定要加强认识，一定要去定期随访，防止发生新的并发症。

对所有的疾病而言，对因治疗非常重要，因为对因治疗就意味着根治。对于眼底出血，同样需要针对不同的病因采取不同的治疗方案。针对不同的出血的原因，要采用不同的治疗方案，比如糖尿病视网膜病变，出现了因为新生血管引起的出血，如果出血量少，可以通过内科的治疗方案，通过眼内注射让积血吸收，新生血管萎缩，紧接着给予激光治疗，可以稳定视网膜病变的情况。控制血糖也很重要，如果出血量特别大，内科治疗不足以让出血吸收，需要先通过手术治疗的方案清除掉玻璃体里的积血，然后再给予治疗。比如近视眼引起的周边裂孔牵拉引起的出血，如果可以看到裂孔，需要封闭裂孔。出血往往不是很重，需要一定时间去吸收，可以等待积血吸收。如果裂孔很大，不足以用激光封闭，也需要先行手术治疗，在手术中间处理裂孔。 引起眼底出血的原因，具体如下： 1、视网膜出现新生血管，比如糖尿病视网膜病变后期出现增殖性的改变，出现不正常的新生血管，比如静脉阻塞引起不正常的新生血管； 2、老年性黄斑变性引起的出血； 3、因为视网膜出现裂孔，牵拉血管断裂，出现了出血性的疾病； 4、外伤引起的疾病； 5、比较特殊的，比如妊娠期的妇女，呕吐引起腹压增加，引起眼底的不正常的血管破裂出血。

实际上眼底的出血不叫积血，多数情况下，眼底的积血是积在玻璃体腔里。眼睛犹如照相机，玻璃体腔的结构就像照相机的暗室一样，顾名思义，血就在整个暗室空间里充满，光路就通不过去。对于消失，严格上没有具体的时间。因为引起玻璃体积血的原因不同，年龄不同。比如有新生血管性的疾病，一边吸收，一边出血，所以玻璃体腔里的血始终新旧不一的情况，甚至会越来越重，最后很可能只有手术一种方案解决。解决以后，眼底的病变再回到眼底病科继续治疗。 一过性的出血，比如老年人和近视眼常见的玻璃体后脱离的情况。由于玻璃体后脱离牵拉血管引起的小的出血，病人突然觉得眼前有很多黑点，云雾一样。年轻人来讲很可能3-4周或1个月上下，基本上就可以吸收干净。但是对于老年人来讲，很可能没有这么快，如果出血量大，很可能还在下方有陈旧性的积血，会持续很长时间。所以没有具体的吸收时间概念。

眼底血管瘤的概念很宽泛，血管瘤有很多界定。糖尿病视网膜病变里发生的血管瘤叫微血管瘤，如果仅发现微血管瘤，数量也没有达到一定的程度，是轻症的表现，甚至不会影响视力。还有瘤样扩张的血管，如果扩张的血管发生于视敏度最高的黄斑区，很可能会对视力有严重的影响。大动脉瘤的病人严重性更高，很可能会合并急进性的出血样的改变。因为病人往往是视力发生了问题的时候才来就诊，很可能已经出现大出血，出血遮挡了黄斑区，或遮挡了眼底很大部分，甚至发生玻璃体积血才会来就诊。所以不能一概而论，眼底的血管瘤样病变是重还是轻，要根据具体的疾病具体分析。 对于血管瘤样的病变是否就医的问题。根据病情不同，医生一定会给不同的建议。但是有一类一定要注意，叫毛细血管瘤样扩张性的疾病。多数发生于幼儿和青年人。如果眼底发现大片的黄白色的渗出样的改变，或者是发现不明原因的黄斑水肿的情况，一定要去专科医院的眼底病科就诊。瘤样的扩张的血管不一定是在渗出的部位，也可能是在周边的部位出现瘤样扩张的血管。这类病人需要很积极的治疗的，因为很多情况下，后期可以出现失明甚至摘眼，可能出现非常严重的后果。所以对于病变究竟是重是轻，一定要有一个考量。如果诊断不清，一定要及早尽快的去眼底病科去就诊。

静脉如果发生异常迂曲，比如静脉异常粗大迂曲，很可能出现血管淤滞的情况。在眼底病科就诊的时候，不仅仅要关注到能看到的部分血管，还要让病人转动眼球，看周边部的血管是不是也发生了问题，比如血管有截断、出血等情况，很可能病人有灌注性的情况。眼底出现小问题，但这些问题可能不累及视力，但是却反映全身的病变，需要做全身的检查。 正常情况下动脉有一定的迂曲度，在正常的动静脉比例的情况下，如果病人出现高血压、高血脂，很可能病人的动脉血管的弹性下降，迂曲度很可能会消失，动脉就会表现变细、反光带增宽、走行比较僵直等情况。所以对于视网膜血管迂曲的情况，一定要请眼底病科大夫给予鉴别诊断。

黄斑病变属于一大类疾病，可以累及很多年龄的人群，不同年龄的人群中都有不同的黄斑病变。对中青年患者来讲，近视眼患者可以合并高度近视眼的黄斑病变，对于中青年男性，A型人格经常会合并中心性浆液性脉络膜视网膜病变。对于老年人，可能黄斑病变的种类会更多，比如常见的老年性黄斑变性、黄斑裂孔、黄斑前膜。还有糖尿病视网膜病变的黄斑水肿。病谱很大，累及到的病人的年龄层段也很多。 以老年性黄斑变性为例，在中国老年性黄斑变性的人口数已经达到了400万以上，在50岁以上的人口中大约有15.5%的患病率，70岁以上的患者大约有36.7%的患病率，可以看到是很大的人口数。现在国家医保政策中推出的抗VEGF的治疗方案，也是因为这一类病变的人口数量的不断增加。随着老龄化的不断加重，这一类患者的人口数量不断增加，出台的政策对于广大患者来说是很大的福音。所以发生老年性黄斑变性或者其他的黄斑病变，一定要就诊于专科的眼底病科进行规范的治疗，等待是绝对没有好结果的。

对于视神经萎缩已经40年的病人来讲，所有的治疗方案很可能都很无力，因为已经走到了疾病的终末端，该损伤的都已经损伤。视神经不可以再生，一旦萎缩不可以再活过来。对于这类病人，只能采取支持性的治疗方案，比如改善循环、营养支持治疗、营养神经治疗。 但是也不要丧失信心，因为现在科技也在不断的进步，也许有一天会发现神经再生的新技术，会发现人工视网膜方面的新技术，就会有转机。所以不管是哪一类疾病，早期认识、早期治疗很重要，千万不要等到已经累及40年，都已经出现萎缩，出现医生都无力回天的状况再来就诊，绝对不可取，不明智。

临床上视网膜动静脉的正常比例是2:3，高血压、高血脂、妊娠高血压可以引起动脉变细。三高往往可以改变动静脉的比例，甚至引起其他的病变。静脉发生了异常的迂曲，也可以改变比例，常常见于静脉的阻塞，可能不会有出血性的改变，只是早期的改变，也可以看到动静脉的比例发生偏差。 当动静脉比例变为1:2或者1:3的时候，往往大夫就可以诊断动脉硬化。动脉和静脉的交叉的部位往往是在一个共同的壳里面包裹着，如果硬化进一步进展，还可能会引起眼底的血管病变。静脉阻塞引起出血、渗出，甚至是严重的视力丧失，需要积极的眼底病的治疗。

黄斑是人体的正常的结构，不是病。黄斑是眼底视觉最敏感的区域，主要负责色觉、明视觉，很大程度上都是由正常的黄斑结构决定的。只有当黄斑发生病变的时候，比如视网膜中央静脉阻塞、分支静脉阻塞，或者是糖尿病视网膜病变引起的水肿的病变，还有黄斑出现裂孔，黄斑出现前膜影响视力，黄斑前有其他的病变引起的出血等，主动的或被动的遮挡黄斑引起视力丧失，是一定要治疗的。但是严格意义上绝对不能去除，一旦去除，也就意味着将丧失视力。