张妮

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心律失常的预后和心律失常的类型具有明显相关性，心律失常分为几大类，缓慢性心律失常、快速性心律失常和节律不规则的心律失常。缓慢性心律失常对临床影响比较重的是病态窦房结综合征、三度房室传导阻滞，如果这两种心律失常能尽早诊断，植入永久性起搏器，预后都比较好。快速性心律失常中，比较常见的是室上性心动过速，尤其是阵发性室上性心动过速，行射频消融术后可以达到95%的治愈，预后也非常好。另外，室上性心动过速，比如房颤、房扑等心律失常有引起全身血栓栓塞的风险。如果一旦发生房颤，尽早给予抗凝评分，如果血栓栓塞的风险比较高，尽早给予抗凝治疗。同时也可以结合药物或者射频消融的方法来治疗房颤、房扑，预后也非常不错。预后最不好的是器质性心脏病引起的室性心律失常，包括频繁的室早或多形性室早、室性心动过速、室颤，根据原发病病情程度不同，预后也不同，相对比较差，尤其是室速和室颤患者有发生猝死的风险。节律不规则的心律失常，比如常见的房性早搏、室性早搏或者2度Ⅰ型的房室传导阻滞、2度Ⅱ型房室传导阻滞，预后都是不错的。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心律失常有哪些危害？要从几个方面考虑，最简单的，我们临床上最常见的比如窦性心动过速，窦性心动过速主要的危害是病人会感觉到心悸、乏力、活动耐量下降而影响生活质量，另外一种最常见的心律失常的临床是房颤，房颤的心率失常主要见于两个方面，第一个栓塞的风险，房颤的病人，发生这种体循环栓塞的风险是明显的高于无房颤的病人。第三个是心功能下降，房颤可以引起心功能的下降，毁损心功能将近四分之一，对于一些室性的心律失常，比如室速、室颤可以引起猝死，是非常严重的危害，是大部分针对快速性的心律失常。缓慢性心律失常主要表现为脑供血不足，会引起头晕、黑蒙、严重的时候会引起晕厥，体循环的供血不足，心动过缓，可以引起乏力、胸闷、胸疼，类似于心绞痛的发作，包括记忆力的下降、嗜睡。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
大部分的心律失常是没有遗传性的，临床上只有非常小的部分人有遗传性的心律失常，这是一种有潜在的恶性心律失常导致晕厥或猝死风险的遗传性的疾病。大部分由于参与调控心脏动作电位的离子通道基因突变引起来的，这部分的人群的心脏结构大多是正常的，但是具有猝死的高风险，临床上基本上表现为快速的室性的心律失常、室颤、室速或者猝死，它的分类包括长QT综合征和Brugada综合征或者儿茶酚胺敏感性的室性心动过速。短QT综合征，包括早期的复极。如果临床上有这种不明原因的心脏骤停、室颤、室速或者不明原因的猝死，这部分的人群我们会建议他的直系亲属进行进一步的检查，包括一些基因的筛查。

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就职单位：北京医院心血管内科
房颤的病因很多，大概可以分为两大类，即非器质性心脏病的房颤和器质性心脏病的房颤。非器质性心脏病的房颤，通常见到的病因包括以下几个方面：1、中毒，比如药物或者酒精过量的饮酒。2、交感神经的活性增加，比如甲亢的患者、嗜铬细胞瘤的患者，或者过度的摄入酒精、咖啡，会引发房颤的发生。3、电解质紊乱，如低钾血症、高钙血症。4、年龄，临床发现随着年龄的增加，房颤发生的概率明显增加，尤其是80岁以上的老年人，房颤发生的概率不同的研究比例不一样，基本上波动在20%-30%以上。5、肥胖以及外科手术，很多病人尤其是进行胸科手术的患者，会发现术中或者术后容易出现房颤。还有就是器质性心脏病引发的房颤，在临床上最常见的就是风湿性的心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣的狭窄、冠心病、各种类型的心肌病、高血压，也容易引发房颤。另外，还可以见到缩窄性心包炎、慢性的肺病、肺心病，尤其是在临床上经常会看到的慢性的COPD的患者，往往在COPD急性发作期的时候容易引发房颤的发生。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心房纤颤叫心房颤动，是临床上最常见的心律失常之一。主要的特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波，因此心房也就失去了有效的收缩和舒张，表现为心房在颤动，导致心室的节律也极不规则。\n发生心房纤颤时主要的特点是心率快而不规则，心房颤动发作时心室率可以在120-150次/分或者是更快，患者会有明显的心悸、乏力的症状。房颤根据发作的特点可以分为首次发作的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤、长程持续性房颤。\n房颤主要的危害有以下两个：\n第一、房颤长时间的持续，会导致心脏搏出量的减少，毁损心脏功能。\n第二、血栓栓塞的风险，在发生房颤时，心房内已经丧失有效的收缩和舒张，心房内的血流容易发生湍流，导致附壁血栓的存在，血栓的脱落会引起全身的血栓栓塞，最常见的是脑栓塞。\n因此，房颤的病人首先要控制节律，其次要考虑抗凝，减少血栓栓塞的风险。

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就职单位：北京医院心血管内科
房颤是目前最常见的心律失常之一，治疗分为以下几个方面：\n第一、要考虑是节律的控制，也就是要维持窦律的治疗，还是控制心室率的治疗。\n第二、是否需要抗凝，通常发生房颤是阵发的，应该考虑转律的治疗，而转律治疗大部分会用静脉药物转律，如心律平或者胺碘酮，之后可以长期口服心律平或者胺碘酮，目前还有索他洛尔来维持窦性心律的治疗。房颤有个特点，上述药物的疗效有限，即使服用维持窦律药物的时候，也有可能再次发作房颤，并不能阻滞房颤的下一次发作。\n第三、不考虑转律维持窦性心律的治疗，就要控制节律，把心室率控制在静息状态下80次/分左右，只需要服用减慢心室率的药物就可以，临床上最常用的是β受体阻滞剂，比如倍他乐克、阿替洛尔、比索洛尔等。同时合并瓣膜性的，如二尖瓣的狭窄可以加用地高辛联合控制，也有Ⅳ类的抗心律失常药，比如地尔硫卓、维拉帕米等。Ⅳ类的抗心律失常药，在临床上对于控制心室率应用的相对来说要少。\n第四、对于房颤的患者都需要评估是否需要抗凝治疗，如果需要抗凝治疗，常用的药物包括华法林和现在比较推荐的新型口服抗凝药，常用的包括利伐沙班、达比加群酯，还有两个没有进入到医保报销范围之内的，比如阿哌沙班、艾多沙班等等。

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心力衰竭的症状主要看衰竭的分型，是左心衰竭，还是右心衰竭，还是全身衰竭，类型不同临床表现也有所不同。\n左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低，肺循环淤血最主要的是活动耐量下降、呼吸困难，开始可能是劳力性呼吸困难，患者开始在体力活动或者日常活动当中出现呼吸困难，休息后可以自行缓解。随着心衰程度加重，会出现夜间阵发性呼吸困难，到最后会出现端坐呼吸。急性肺水肿时会有喘鸣，完全不能平卧，因为肺淤血会有咳嗽、咳痰，严重的时候还会咳血。心排血量下降，患者会有体力下降、乏力、虚弱，部分病人会伴有尿量减少。\n右心衰竭主要为体循环淤血的临床表现，消化道淤血可以出现消化功能下降、食欲减退、腹胀、恶心、呕吐，便秘，泌尿系统淤血会出现白天少尿，夜间多尿。右心衰竭也会出现呼吸困难，另外非常重要的右心衰竭表现就是水肿，发展为下肢或下垂部位，或者颜面部、全身浮肿、肝大、肝淤血，后期会出现淤血性的肝硬化、肝衰竭，严重的病人也会出现胸水或者腹水。

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一般心衰的临死前的症状表现还是比较多的。因为心衰死亡的原因，实际直接死于心衰的只是其中的一部分，当然还包括心衰病人的猝死、严重的心律失常，包括后期会合并多脏器的功能衰竭，比如后期会出现肝功能衰竭、肾功能衰竭、包括呼吸衰竭，这些也都有相应的表现。另外，长期心衰的病人后期很容易合并肺部感染，也会有一些呼吸道方面的症状，还有从心衰本身的角度来看，我们一般分成两大部分的症状：一个是体循环淤血的症状、一个是肺循环淤血的症状。体循环淤血的症状一般表现为全身多个部位的浮肿，比如颜面部下肢的浮肿，严重的时候还会出现肝的淤血。肺部的淤血情况，主要表现为喘憋呼吸困难，刚开始可能会有劳力性的呼吸困难，后期有卧位的呼吸困难，不能平卧，夜间的呼吸困难。

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就职单位：北京医院心血管内科
心力衰竭是一个非常大的话题，在临床上通常分为急性心力衰竭、慢性心力衰竭稳定期。急性心力衰竭的治疗原则，主要是改善症状，强心、利尿、扩血管等。慢性心力衰竭在临床上可分为EF下降的心衰、EF保留的心衰和EF正常的心衰。EF下降的心衰，其中药物治疗是根本治疗。药物治疗其中最主要的是金三角治疗，包括β受体阻断剂、RAS系统阻滞剂，其中ACEI或者ARB类的药物，以及醛固酮受体拮抗，代表药物螺内酯。除上述这三大类药物，目前沙库巴曲缬沙坦钠发现在改善预后方面优于ACEI和ARB类的药物，如果患者经济条件允许，优选沙库巴曲缬沙坦钠。除此之外，部分患者也可以进行相关非药物治疗，比如EF比较低的患者，同时伴有左心室或右心室完全性的传导阻滞，可以行心脏再同步化治疗，也叫CRT治疗。如果患者EF<35，又出现频发的室性的心律失常，可以植入ICD，疾病的晚期也可以行心脏移植手术。针对于EF保留的心衰，治疗原则主要是针对原发病的治疗，比如控制心率、控制血压、控制血糖，在此基础上的β受体阻滞剂、RAS系统阻滞剂的联合应用，可以改善患者的预后。在心衰的整个治疗过程当中都应该密切的监测患者的空腹体重，如果体重有上升的趋势，说明体内有水钠的潴留，可以间断的给予利尿剂的治疗。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
房间隔缺损是目前先天性心脏病中非常常见的一种类型，房间隔缺损的治疗方案通常包括三种，即药物治疗、介入治疗、手术治疗，对于比较轻的房间隔缺损，但没有症状且没有引起房室结构变化的患者大多不需要治疗。一般药物治疗适用于已经错过了介入治疗、手术治疗的时机，到疾病晚期的反复心衰的患者，通常是药物的姑息治疗以纠正心衰的症状。房间隔缺损的主要治疗方案目前是介入治疗或者手术治疗，在介入治疗之前的要对房间隔缺损进行充分的评估。建议患者做经食道的心脏超声，测量缺损的直径以及缺损的部位距离冠状静脉窦、房室瓣之间的距离，来明确是否适合介入治疗。如果病人的临床症状已经有单纯的房间隔缺损，同时伴有血流动力学改变、房室增大，这种情况下就应该考虑进行手术治疗。