张功逸

卵巢癌可以引起消化道症状。因为卵巢癌患者就诊时，通常已经是晚期。由于腹腔内存在大量的种植肿瘤和腹水，患者有可能会出现腹胀、食欲减退、进食困难等症状。如果肿瘤对胃肠道进一步产生压迫，上述的消化道症状可能进一步加重，甚至会出现幽门梗阻、肠梗阻等相应症状。可能会出现呕吐宿食、大便习惯改变、排便困难等，甚至有可能会停止从肛门排气、排便。一旦肿瘤穿透肠道，还可能出现黏液便、血便等症状，因此卵巢癌常伴有消化道症状。一旦出现上述消化道症状，患者应该引起足够的注意，如果确诊为卵巢癌，一定要进行积极地治疗，有手术机会的患者可以选择直接手术，进行肿瘤减灭以缓解症状。如果没有手术机会，也要先进行初期的化疗，达到控制肿瘤、抑制腹水的目的。只有当压迫症状得到改善、一般情况得到纠正之后，才有可能使消化道的症状得到缓解和控制，从而延长患者的存活时间，以及提高患者的生活质量。

卵巢癌晚期最怕三个征兆，具体分析如下：1、腹胀、憋气：由于腹腔内有大量的种植肿瘤，以及由于肿瘤而导致的腹水，患者可能会出现腹部胀痛、腹围变大等症状。大量的腹水还可以导致膈肌上抬，影响呼吸。如果同时合并有胸腔积液，会进一步出现憋气、胸闷、无法平卧等症状，当患者出现这些症状时，应及时就医，以免出现呼吸窘迫等情况；2、大便习惯改变：出现排便困难，甚至肛门停止排气、排便，意味着盆腹腔肿瘤压迫会导致完全性肠梗阻。完全性肠梗阻之后肠道的毒素吸收加剧，从而会引起全身的器官功能衰竭。包括肾功能衰竭、肝功能衰竭，甚至有可能会出现凝血系统紊乱。患者有可能会出现大量出血，从而危及生命；3、远处淋巴结转移：患者可以在自己的颈部、锁骨上、腹股沟，或者腋下扪及肿大的淋巴结，一般是无痛性的。可以是花生粒大，甚至可以如栗子一样大，质地偏硬。当出现远处淋巴结转移时，说明卵巢癌已经达到4期，而且远处淋巴结的转移，通常还伴随其他实质器官转移。如果转移的淋巴结压迫胆总管，有可能会引起急性黄疸、肝功能衰竭。如果远处转移的淋巴结侵犯大血管，有可能会出现血管破裂，导致发生大出血。因此当患者在浅表的器官，摸到肿大淋巴结时，需要引起足够重视，以避免危险的情况发生。

卵巢癌发生腹膜后淋巴结肿大，说明此时卵巢癌在病理分期上至少是Ⅲ期，甚至有可能达到Ⅳ期，属于疾病的中晚期，因此相对比较严重。但也不用过于惊慌，还有机会治疗。腹膜后淋巴结是卵巢癌重要的转移方式之一，中晚期卵巢癌的患者，大约有50%-60%存在腹膜后淋巴结转移。此外存在淋巴结转移的患者，有发生远处淋巴结转移的风险，比如纵隔淋巴结、锁骨上淋巴结，以及腋窝淋巴结，转移的风险也会相应增高。转移淋巴结对化疗，以及靶向治疗的敏感性相对较差，因此对于卵巢癌腹膜后淋巴结肿大，应该引起充分重视。但是与卵巢癌盆腹腔广泛种植，或者肝脏、脾脏、胸膜等远处转移相比，腹膜后淋巴结转移对生存的影响相对较小。所以卵巢癌患者，如果发现存在腹膜后转移，不用过于惊慌。而是应该进行积极治疗、提高战胜疾病的决心，才有机会能够更好地治疗疾病。

高级别浆液性卵巢癌由于发病隐匿，多数患者在就诊时已经是Ⅲ-Ⅳ期，也就是中晚期。如果不及时就医预后很差，生存时间很难超过1年，所以高级别浆液性卵巢癌如果不进行治疗比较严重。高级别浆液性卵巢癌在新型靶向药物，包括贝伐珠单抗、尼拉帕利，或者奥拉帕利问世之前，即使通过标准治疗，包括手术和标准方案的化疗，高级别浆液性卵巢癌Ⅲ期的患者，5年的生存率也就是30%-40%，也意味着10个患者当中只有3-4个才能活过5年。但是近几年随着整体手术水平的提升、化疗方案的进一步优化，以及靶向药物，比如贝伐珠单抗、PARP酶抑制剂，包括尼拉帕利、奥拉帕利等广泛应用，以及免疫治疗的合理开展，高级别浆液性卵巢癌Ⅲ期的预后，已经得到很大幅度提高。根据目前最新的研究结果，已经有接近50%的高级别浆液性卵巢癌Ⅲ期的患者，生存时间可以达到5年，甚至更长。也就是有一半以上的患者，通过积极的治疗可以活过5年，甚至有一部分患者可以获得长期生存。所以高级别浆液性卵巢癌Ⅲ期，如果进行有效积极的治疗也并不可怕。

高级别浆液性卵巢癌是卵巢癌比较常见的病理类型，并不是最严重的一种病理类型。卵巢癌的严重程度，不仅取决于病理类型，很大程度上也取决于就诊时疾病的期别。如同平时描述一个人一样，不仅要描述其相貌、仪表，还要描述肤色，看他到底是黄种人、白种人，还是黑人。卵巢癌的病理类型很多，包括高级别浆液性癌、低级别浆液性癌、卵巢内膜样癌，以及卵巢透明细胞癌等。高级别浆液性癌因为对药物治疗相对比较敏感，通过初始的治疗，基本上有60%-70%的患者，症状以及体征可以缓解。而且治疗方案以及手术的范围相对比较成熟。只要通过积极有效的治疗，包括新辅助化疗、手术、再化疗、靶向治疗，即使是晚期的患者，目前报道的5年生存率，基本上可以达到50%以上。也就是说10个人里面有5个人生存可以超过5年，甚至可以获得长期的生存。与之相比，卵巢透明细胞癌的恶性程度更高、预后更差，而且对药物治疗更不敏感。卵巢低级别浆液性癌虽然恶性程度低、生长缓慢，但是缺乏有效的药物控制，到疾病晚期预后反而更加不好。所以高级别浆液性卵巢癌，并不是卵巢癌当中最严重的一种，得了高级别浆液性卵巢癌，患者并不要过分担心，要配合医生提高治疗疾病的信心。

卵巢癌由于起病隐匿，就诊时大多数已经是晚期，也就是Ⅲ-Ⅳ期。卵巢癌在发展到晚期的过程中，通常没有特殊的症状，也没有特异性的前兆。当发展到晚期之后其症状如下：1、食欲下降、腹部胀痛：由于腹腔内存在有大量的腹水，以及肿瘤负荷非常大。患者可以出现食欲下降、腹部胀痛，或者自己觉得腹围变大，也就是肚子变大等症状；2、包块：部分患者比较细心，可以自己摸到肚子上长出一个大包块，质地比较硬；3、呼吸困难：大量的腹水以及腹腔内肿瘤可以导致膈肌上抬，患者会出现憋气、胸闷、躺不平等症状。当患者出现胸闷、憋气、躺不平的症状之后，应该警惕是否因为出现胸腔积液压迫到肺，导致呼吸困难；4、淋巴结肿大：如果患者在晚期发生浅表淋巴结转移，可以在颈部、锁骨上、腹股沟或者腋下摸到肿大的转移淋巴结。这些淋巴结可以是单个出现，也可以成串出现，质地比较硬，同栗子一样的质地；5、消瘦：由于长期的消耗以及营养不良，患者在晚期可以出现乏力，以及明显的消瘦等症状。比如短期之内体重可以下降5公斤以上，甚至十几斤、二十斤。当患者出现上述症状时，应该及时就医。

晚期卵巢癌目前没有手术治愈的概念。即使是早期的患者也有一定的复发风险，更何况是晚期患者。对于晚期的卵巢癌患者来说，即使手术达到肿瘤的完全切除，并且在手术以后及时进行标准方案的化疗，仍然有50%以上的患者存在镜下残存肿瘤，甚至90%的患者可以存在镜下残存肿瘤。对于这些残存的肿瘤细胞，可以通过后续的靶向药物，进一步对其进行清除、消灭。但是即便如此，目前医学上也没有治愈晚期卵巢癌的概念，只能是争取长期带瘤生存。要达到带瘤生存的目的，在手术当中需要做到最大程度地减轻肿瘤负荷。手术的范围主要包括子宫、双侧卵巢、输卵管、大网膜等，有时为了达到满意减瘤的效果，还需要切除部分肝脏、肠管、脾脏，甚至部分膈肌，手术以后需要进行以紫杉醇联合卡铂方案为主的标准化疗。化疗结束以后还要根据基因检测状态，以及肿瘤期别、手术的彻底程度，以及复发风险，进行最优化的靶向药物维持治疗。主要的药物包括抗血管生成药物，如贝伐珠单抗注射液；包括PARP酶抑制剂，如甲苯磺酸尼拉帕利胶囊等。只有通过积极地治疗，患者才有机会能够获得长期的带瘤生存，但是卵巢癌晚期并没有手术治愈的概念。

多数的卵巢癌患者就诊时已经是晚期，这时如果仅做手术切除子宫和卵巢，对生存情况帮助并不大，患者很难获得长期生存。卵巢癌的治疗方式，不仅是单纯地切除子宫和卵巢，而是涵盖手术、化疗、靶向治疗等多种治疗方式的多学科综合治疗。卵巢癌手术的切除范围，除子宫和双侧卵巢之外，还包括双侧输卵管、大网膜、转移的淋巴结。甚至有时为了达到满意减瘤的目的，还要切除部分的肝脏、肠管、脾脏以及部分膈肌等。而且即使手术达到对肿瘤的完全切除，并且手术以后，进行了以紫杉醇联合卡铂方案的标准化疗，仍然会有50%-90%的患者，存在镜下的残存肿瘤细胞，这些残存的肿瘤细胞会进一步发展、恶化，甚至产生耐药，对后续治疗不敏感，有可能会进一步危及生命。因此不仅要进行彻底的手术，手术以后还应该，进行以紫杉醇和卡铂方案为主的标准化疗。而且在标准化疗之后，还要根据患者的基因检测状态，以及肿瘤期别、手术的彻底程度、复发风险，进行进一步最优化的靶向维持治疗，对残存的肿瘤细胞进行进一步地消灭和控制。经过这些目前公认的标准治疗，才可能有50%以上的患者生存时间达到5年以上。所以对于卵巢癌来讲，单纯的手术切除子宫和卵巢，对延长患者生存时间并没有太大的意义。

卵巢癌治疗目前最新的方法，已经从原来的手术再化疗，然后等待复发，复发之后再次手术、再次化疗这一模式，转化为手术加化疗，加靶向维持治疗，这一慢性的疾病管理模式。对于初治经过评估的患者，如果可以耐受手术，而且手术有可能能够达到满意减瘤，应该积极地进行手术的初始减瘤。对于一般情况无法耐受手术，或者术前评估无法达到满意减瘤的患者，应该首先进行先期的新辅助化疗，等待肿瘤控制缩小之后、一般情况转化之时，再争取手术机会。在手术当中应该最大程度减轻肿瘤负荷，手术的范围包括子宫、双侧卵巢、输卵管、大网膜等器官切除。有时为了达到满意的减瘤效果，还需要切除部分的肝脏、肠管、脾脏，甚至部分膈肌。在手术以后需要进行以紫杉醇和铂类为主的联合化疗，化疗方案以及化疗药物的更新，也在一定程度上提高了疗效，降低了药物的毒副反应。化疗结束之后根据患者的基因检测状态、肿瘤期别、手术的彻底程度，以及复发风险，进行最优化的靶向药物维持治疗。目前免疫检查点抑制剂，也就是PD-1，在特定人群当中也可以取得一定的疗效。因此目前卵巢癌有比较新的治疗进展，但也不是所有的治疗方式都是越新越好。肿瘤的治疗应该遵循标准化、最优化的原则。

卵巢癌发展到中期时，可能会出现以下症状：1、腹胀不适：腹胀不适是卵巢癌中期一个很明显的信号。在初期时胀痛感可能不是特别明显，但是随着疾病发展到中期，肿瘤的生长会更加迅速、肿瘤的负荷会更加增多，从而导致出现腹水或者盆腔巨大肿物的现象。患者可以感觉到腹围增大，甚至有些患者由于下肢回流障碍，可以出现下肢肿胀等表现；2、纳差、食欲减退、大便习惯改变：由于盆腹腔肿瘤压迫以及腹水的影响，患者会出现食欲减退、进食困难、吃不下东西、消瘦等症状。如果肿瘤进一步压迫胃肠道，还有可能出现呕吐、大便习惯改变、排便困难等症状，甚至有可能出现黏液便、血便。肿瘤的侵犯也会导致肠道蠕动受到影响，蠕动减缓可以导致食物的吸收、排泄受到影响；3、子宫不正常出血：部分卵巢的功能性肿瘤，有可能会导致月经规律紊乱，或者患者有可能在绝经以后，出现阴道异常出血。因此当患者出现上述症状时，通常提示有可能肿瘤已经发展到中期，应该及时就医。