张军

影像引导放射治疗即图像引导放射治疗，是精确放疗的高级形式，也是重要的治疗手段，是调强适形放疗的一部分。其原理是在治疗前和治疗中，利用各种影像设备，如超声、电子射野成像装置、锥形束CT等，对病人、肿瘤、正常器官进行监控，并通过在线的调整，使放射线能够达到放疗靶区，以减少分次放疗中的治疗误差，最大限度杀灭肿瘤，同时保护正常组织器官。

肝癌属于消化系统常见的恶性肿瘤，主要症状是腹部胀痛、不适，可能由于肿瘤本身引起胀痛，如肿瘤短期内增长迅速，也可能由于消化不良、肿瘤消耗引起，如低蛋白血症引起大量腹水。常见治疗方法如下： 1、应用通气排便药物，如可使用开塞露，口服杜密克等通便药物，缓解胀气； 2、如果B超检测显示腹水较多，可以补充适当人血白蛋白，口服利尿药物。必要时进行腹腔穿刺引流，定期放腹水。此类患者一般取半卧位，因为平卧时可能产生压迫症状，造成呼吸困难； 3、肝癌晚期患者可能出现疼痛，需按照医嘱使用止痛、镇静药物，增强抵抗力，转移患者注意力，如听听音乐来缓解疼痛； 4、合理饮食、补充白蛋白，避免进食过多油腻食物，避免抽烟、喝酒，否则可能加重病情，定期去医院复查和治疗。

肝癌早期一般缺乏典型的临床表现，主要临床表现有以下几个方面： 1、肝区疼痛：一般是右侧肋缘下或剑突下的疼痛，可表现为间歇性或持续性隐痛、钝痛、刺痛感，疼痛的原因主要是肿瘤迅速增大，压迫到肝脏包膜，或肿瘤产生坏死物质，刺激到肝包膜所致； 2、消化道症状：如食欲不振、消化不良、恶心等； 3、发热：多为中低度发热，少部分患者也可出现高热。肝癌的发热主要为癌性热，即肿瘤组织迅速增加，产生坏死物质，进入血液循环系统所致； 4、消瘦、乏力：消化功能紊乱、营养吸收障碍、肿瘤本身消耗营养物质或释放有毒物质引起； 5、出血倾向：肝癌患者可能合并牙龈出血、皮下瘀斑等，主要由于肝癌导致肝功能受损、凝血功能障碍、尤其肝癌合并肝硬化多见； 6、急腹症：癌性结节破裂引起肝区疼痛，刺激到肝脏包膜，严重时可出现血压下降、休克表现。因此，出现上述症状的情况下，应积极去专业医院进一步检查、治疗。

桥本甲状腺炎属于一种自身免疫性甲状腺炎，在实验室检查中可以看到自身免疫性抗体升高。 桥本甲状腺炎一般可以出现两种自身免疫性抗体升高，分别为TPOAb抗过氧化物酶自身抗体以及TGAb甲状腺球蛋白抗体。此类抗体增加可以使体内免疫系统攻击自身甲状腺组织，从而引起甲状腺组织破坏，诱发桥本甲状腺炎。桥本甲状腺炎可以对应三种甲状腺功能状态，包括甲状腺功能增高、正常及减退。

桥本甲状腺炎可以对应三种甲状腺功能状态，可以表现为甲状腺功能增高或甲状腺功能正常，还可以表现为甲状腺功能减退。 一般认为甲状腺炎导致的甲状腺功能升高和正常，都属于暂时现象，随自身免疫反应失衡越来越明显，患者最终都要发展为甲减。所以对于桥本甲状腺炎患者，应进行积极有效治疗，防止继续发展为甲减，不能过多期望自愈。

肝癌晚期发冷发热的原因如下： 1、肿瘤本身的并发症，或者接受化疗、介入治疗等引起免疫力低下，为肝癌晚期发热主要原因； 2、肿瘤快速增长过程中可能产生坏死物质或引起感染，导致发热同时伴随发冷。如果肿瘤代谢物质引起的发烧，极少出现高热，可以结合白细胞、中性粒细胞、降钙素原、C-反应蛋白等排除感染情况。如果上述指标均正常，则可能为癌性热，一般不伴随寒战，可使用一些消炎镇痛药，如消炎痛进一步治疗； 3、如果患者出现发冷、咳嗽，可能是免疫力低下伴随感染，如感冒等情况引起，可进一步抗感染治疗或服用感冒药物。肝癌晚期患者发烧比较正常，往往是由于免疫系统紊乱导致，也可采用物理降温或消炎痛治疗。

胃肠道间质瘤靶向药物的适应症有两类情况，为术后靶向药物治疗和术前靶向药物治疗，主要分析如下：1、术后靶向药物治疗：中高危患者术后容易发生肿瘤复发和转移，而胃肠道间质瘤对常规放化疗均不敏感，因此医生会推荐这部分患者在术后服用靶向药物治疗。一般胃来源的胃肠道间质瘤中危患者，术后需服用靶向药物治疗1年，高危及非胃来源的胃肠道间质瘤中危患者，术后需辅助靶向药物治疗3年，而肿瘤破裂者需要更长时间的靶向药物辅助治疗；2、术前靶向治疗：有些患者由于发现较晚，虽然还是单个肿瘤，但可能已经非常大，手术相当困难，或者肿瘤已经侵犯了其他器官，此时外科医生会建议患者先进行靶向药物治疗，肿瘤缩小后再进行手术治疗。此时手术风险小，术后的并发症发生率就会更低，重要的器官也不需要切除，同时手术也容易把肿瘤切干净，手术的效果就相对较好。20多年来，胃肠道间质瘤靶向药物治疗取得了里程碑式的发展，靶向药物目前分为一线的伊马替尼、二线的舒尼替尼、三线的瑞戈非尼、四线的瑞派替尼，以及针对D842V突变的阿伐替尼，而用药指导会根据临床情况由医生在面诊下进行。

格列卫即伊马替尼，胃肠道间质瘤患者服用伊马替尼时，确实可能发生过敏的不良反应。伊马替尼出现过敏反应的机理目前没有明确的研究报道。根据《胃肠道间质瘤全程管理》2020版，伊马替尼过敏的发生率高于舒尼替尼。对于1-2级的皮疹，患者可口服抗组胺药物，如氯雷他定，或局部使用激素类软膏，如糠酸莫米松乳膏，可缓解症状，如果效果不佳，可口服激素治疗，如泼尼松片等。对反复出现的3-4级皮疹，应中断靶向药物治疗，予以口服激素治疗直到皮疹完全消退，再尝试从低剂量开始恢复治疗。需警惕恢复治疗后皮疹再次发生，以及威胁生命的严重剥脱性皮炎等。伊马替尼靶向药物有些不良反应是可逆的，可控制的，一般在用药一段时间之后症状就会减轻，患者不必过于惊慌。当出现过敏反应时应及时就诊，由医生进行面诊指导。

胃肠道间质瘤复发后较难被治愈，但可以通过接受靶向药物的治疗达到比较满意的效果。对于部分胃肠道间质瘤复发患者，身体情况较差，肿瘤体积比较大，患者已经不能耐受手术的情况下，基本很难被治愈。部分患者复发肿瘤相对比较局限，能够进行手术治疗的患者，应尽早进行再次手术完整切除肿瘤，但以后仍有复发的风险，不能算被治愈。一旦被确诊复发应该以靶向药物治疗为主，主要药物是一线靶向药物伊马替尼、二线药物舒尼替尼、三线药物瑞戈非尼、四线药物瑞派替尼的治疗。治疗靶点主要针对的是C-KIT和PDGFRα，针对复发转移性胃肠道间质瘤患者，可很好地控制肿瘤。另外，在复发转移性的胃肠道间质瘤的靶向治疗中，如果肿瘤控制良好，甚至出现缩小，经过外科医生再次评估有完整切除手术机会者，可以考虑二次手术治疗。

胃肠道间质瘤可在胃肠外科、普通外科或消化肿瘤内科就诊。胃肠道间质瘤是起源于胃肠道的间叶肿瘤，最常发生于胃和小肠，随着肿瘤长大，患者常伴有腹痛、消瘦、贫血、乏力等症状，严重时还会有黑便、呕血、胃穿孔、肠梗阻等表现。如果发生以上这种情况，应及时到胃肠外科就诊，由医生判断是否需要进行手术治疗。如果医院没有细分的胃肠外科，患者也可以在普通外科就诊。如果患者已经出现了肿瘤进展，需要接受靶向药物治疗，也可到消化肿瘤内科就诊。消化肿瘤内科在临床上主要是治疗消化道肿瘤的科室，部分医院可能是肿瘤内科下属分支亚专科，主要专长于难治性消化系统肿瘤的诊断、药物治疗、综合治疗和个体化治疗。目前国内一些三甲医院，在胃肠外科门诊中专门开设胃肠道间质瘤专病门诊，为患者就诊提供了更为明确的指引。如果患者确诊胃肠道间质瘤，可前往专病门诊就诊。