张业繁

目前胃肠道间质瘤的风险分级，主要参考2017年版的《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》，主要根据肿瘤的部位、大小和核分裂象，将胃肠道间质瘤患者分为极低危、低危、中危、高危4组人群。在大小方面，2cm以下是极低危等级，2-5cm以及5-10cm、10cm以上可能都是不同的危险分级。对于核分裂象，每50个高倍镜下5个以上或5个以下等都有区分的标准。对于部位来说，非胃来源的总体危险度要高于胃来源，这个表相对比较复杂，普通患者只需要记住2类情况：1、低危：比如＜2cm，每50个高倍镜小于5个核分裂象属于极低危复发。做完手术以后只需要定期复查即可，不需要具体用药。如果在2-5cm以内，比如胃来源可能到低危程度，复发风险相对也比较低，可以考虑观察；2、高危：无论在什么部位的肿瘤，无论肿瘤是何种情况，如果＞10cm，或者核分裂象每50个高倍镜超过10个，或者肿瘤出现破裂的情况，只要是这3种情况其中的任何1种直接归为高危等级。针对高危复发的患者，要给予至少3年的术后辅助治疗，也有认为是5年，临床医师会根据患者的具体情况进行决定，有时可能用药的时间会进一步延长。总的来说，胃肠道间质瘤术后风险分级的情况，需要专科医生特别是三甲及权威医院的专科医生，对患者进行个体化的评估，给予个体化的治疗方案。如果患者有需要应该去相应的医院门诊就诊。

GIST即胃肠道间质瘤，目前我国获批的胃肠道间质瘤适应证的靶向药物主要有5个，包括伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼、瑞派替尼、阿伐替尼。胃肠道间质瘤手术以后需要根据危险分期，如果需要服用靶向药物治疗，首选一线治疗即伊马替尼，根据病情进展还是好转再决定要不要加量，或者换用二线药物。需要注意的是，对于继发性耐药和野生型的胃肠道间质瘤，伊马替尼的疗效并不是特别令人满意。患者在一线治疗失败后，二、三线治疗首选分别是舒尼替尼和瑞戈非尼，但是这两种靶向药物的不良反应相对比较大，在临床应用过程中，可能很多时候要经常调整剂量，从而导致患者的依从性相对比较差。长期以来，胃肠道间质瘤的耐药问题很难解决，但四线靶向药瑞派替尼，很好地解决了后线患者的这一难题。按照2022版的我国《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》，对于伊马替尼一线治疗后，进展到晚期胃肠道间质瘤的患者，二线治疗如果考虑到毒副作用等，生活质量方面的问题，也可以选择瑞派替尼进行治疗。而阿伐替尼主要针对PDGFRα D842V突变的患者。具体要如何用药、药物剂量如何把握，需要专科医院的专科医生进行面诊，以医生的指导为准。

胃肠道间质瘤主要的转移方式有以下几种：1、腹腔播散：主要是由于肿瘤出现破裂，导致肿瘤细胞脱落到腹腔或者临近脏器，之后可能出现临近脏器，或者腹膜里面小病灶的产生，即种植转移，也是胃肠道间质瘤非常容易出现的一种转移方式；2、血行转移：血行转移也是比较常见的转移方式，比如肿瘤细胞脱落进入血管，沿着血管回流到其他脏器，比如肝脏是最容易出现血行转移的部位，也是胃肠道间质瘤大概50%的患者，都会出现肝转移的一个最主要的原因。一旦出现转移到肝脏上的情况，需要根据到底需不需要手术、能不能接受手术，或者更适合进行用药治疗，来判断患者下一步的治疗方式。胃肠道间质瘤有时也会通过血行转移，比如转移到肺脏、骨头，都是因人而异的情况；3、淋巴转移：相对比较少见，比如胃癌、结直肠癌等消化道肿瘤，可能更容易淋巴结转移，但是胃肠道间质瘤淋巴结转移相对比较少，而且出现淋巴结转移的患者，可能比较常见的是SDH突变的类型，SDH是琥珀酸脱氢酶突变特殊的类型，其治疗方式可能也要根据情况进行相应的修改。以上这三种是胃肠道间质瘤有可能出现转移的途径。

胃肠道间质瘤肝转移比较常见，大概40%-50%的胃肠道间质瘤在切除原发灶以后，都会出现复发或者转移，最常见的受累部位是肝脏和腹膜。容易转移到肝脏与胃肠道的血流供应有关，肿瘤一旦脱落到血流里面，回流的第一站就是肝脏，所以非常容易出现肝脏的转移。一旦出现胃肠道间质瘤的肝转移，治疗方式主要取决于具体的病情，如果肝转移病灶比较局限，通常可以选择原发灶和转移灶的切除手术。但是如果肝转移灶很广泛，比如两叶转移或者合并其他部位转移，这种情况下可能需要进行活检，明确诊断以后采用药物进行治疗，之后再定期进行影像学随访。如果能达到根治性手术，肝转移可以做手术治疗。但是如果肿瘤特别大难以切除，就要考虑药物治疗。之后根据情况，如肿瘤退缩到能做手术的情况下，应该积极进行手术切除。治疗之后还要根据患者的危险分级、根据情况给予术后的靶向药物，避免进一步复发或者转移。目前一线用药是伊马替尼，二线用药是舒尼替尼，需要根据患者的具体情况决定用药的种类和方式。

格列卫就是伊马替尼，是目前胃肠道间质瘤的一线用药，所以胃肠道间质瘤肝转移吃伊马替尼，能够大大提高生存时间。但是具体能活多久因人而异，没办法直接评估。大约40%-50%的胃肠道间质瘤，在切除原发灶之后会出现复发或者转移，其中最常见受累的是肝脏，大概占转移性的胃肠道间质瘤一半以上的比例。伊马替尼被用作转移性胃肠道间质瘤的一线治疗，能够大大改善晚期胃肠道间质瘤生存的情况。将晚期胃肠道间质瘤的中位总生存期，从既往的6个月延长到目前近5年的时间。胃肠道间质瘤肝转移，如果在用药的基础上能够进行根治性的切除，目前的多项研究认为，5年生存率大概能达到50%-70%，即10个人里面大概有一半左右，或者一半以上的人能活过5年。如果胃肠道间质瘤肝转移最后没有办法切除，单纯用药的情况下5年生存率，目前的研究大概在30%-40%，也就是胃肠道间质瘤肝转移即使不适合手术，没能进行手术治疗，10个人里大概也有3-4个人能活到5年的时间。这里的中位生存期、5年生存率，都是统计学的概念，可能放到个人身上并不适用，但是起码能有一个预期。也就是胃肠道间质瘤肝转移，总体是一个预后相对比较好的疾病类型，应该在治疗方面更加积极。