巧克力囊肿

子宫内膜异位的并发症主要与子宫内膜异位器官以及病灶分布情况有关，最常见的是卵巢子宫内膜异位症，也就是卵巢巧克力囊肿。如果子宫病灶侵蚀子宫肌层，患者可能会出现子宫腺肌症。 对于比较常见的盆腔子宫内膜异位症，患者可能存在一些症状，但是影像学检查可能无法发现。盆腔子宫内膜异位症通常比较散在，常见分布部位在盆底较低的部位，直肠阴道反折以及前面宫颈和膀胱反折低凹部位比较容易附着。出现子宫内膜异位灶散在，即子宫内膜异位症的小结节，这类患者需要在手术中或者腹腔镜下进行准确的判断。

讲解医师：梁芳  （主治医师）
就职单位：济南市中西医结合医院妇科
巧克力囊肿的主要症状是下腹疼痛和痛经，痛经通常为继发性痛经，并且呈进行性加重，疼痛多位于下腹部、腰骶以及盆腔中部，有时会放射到会阴部、肛门以及大腿，常在月经来潮时出现，并持续到整个经期。当然，有些患者会没有明显的症状，还有的女性会出现不孕症，而且会出现性交痛、月经异常等，比如月经量增多、经期延长或者月经淋漓不尽、经前期点滴出血等。\n在做妇科检查时，会发现一侧或者双侧附件区可触及囊实性的包块，且活动度差。当然，巧克力囊肿最终确诊还是要通过相关检查，比如做B超检查，或做盆腔CT以及核磁共振检查，最准确的方式是通过腹腔镜检查来确诊，腹腔镜检查到可疑病变或者病灶部位时，可以进行活检再进一步确诊。

子宫内膜异位症需早诊断、早治疗，不同部位表现不同，诊断方法不同，具体如下： 1、腹部切口子宫内膜异位症：剖宫产部位有硬块，且随月经长大、痛经等； 2、卵巢子宫内膜异位症：B超显示卵巢囊肿较大，有密集光点回声，可确诊为巧克力囊肿，即内膜异位症囊肿；对于1cm左右或1-2cm的囊肿，需进行穿刺或肿瘤指标检查确诊； 3、盆腔子宫内膜异位症：可能出现盆腔疼痛、不孕等症状，建议患者进行宫腹腔镜，如发现较多紫蓝色斑点，即可确诊为盆腔子宫内膜异位症。

痛经包括原发性痛经与继发性痛经，原发性痛经对怀孕并无较大影响，但多数由病理性因素所致的继发性痛经，如盆腔炎引发盆腔粘连，继而导致输卵管积水、输卵管功能异常，或子宫内膜异位症、子宫腺肌症、巧克力囊肿等疾病，均可对生育造成影响，造成不孕的症状。建议痛经患者及时到医院就诊，通过专业检查排查影响生育的因素，进行针对性治疗。

子宫内膜异位症主要根据患者症状、体征、辅助检查结果等综合诊断。临床确诊的金标准为腹腔镜探查术，其为有创检查，一般情况下不采用。子宫内膜异位症的主要临床症状为痛经或性交痛，部分患者表现为不孕症。若出现上述症状，应到医院做常规检查，协助判断是否为子宫内膜异位症。子宫内膜异位症在B超检查方面可表现为巧克力囊肿，抽血检查显示ca125轻度升高。

子宫内膜异位症常见的类型如下： 1、腹膜型：异位内膜种植于盆腔的腹膜上； 2、卵巢型：异位内膜种植于卵巢表面，形成散在结节；或种植于卵巢内部，形成卵巢囊肿，因为囊肿内部为陈旧性血液，形似融化的巧克力，因此被称为卵巢巧克力囊肿； 3、深部浸润型：指子宫内膜异位病灶浸润较深，一般浸润深度＞5mm。 患者可通过腹腔镜手术或其他原因的开腹手术，对子宫内膜异位症的类型及分期进行确诊。

子宫内膜异位症属于育龄妇女常见疾病，表现为卵巢内巧克力囊肿或子宫腺肌症，可引起痛经、不孕等症状。子宫内膜异位症可影响患者排卵、影响胚胎着床、对胚胎发育产生不良影响，或造成盆腔内炎性因子增高，影响微环境，可能会导致不孕。若子宫内膜异位症患者具有生育要求，应尽快通过自然受孕、人工授精或试管婴儿使患者怀孕。若卵巢巧克力囊肿超过5cm，即存在破裂危险，则需要进行腹腔镜下巧克力囊肿剥除手术。

左侧附件区囊性占位指左侧卵巢和输卵管区域含液性的占位性病变，主要有卵巢功能性囊肿，包括卵泡、黄体、出血性囊肿，还有卵巢输卵管积水、积脓、多囊卵巢、子宫内膜异位囊肿，即巧克力囊肿。肿瘤囊性病变主要是浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、畸胎瘤、癌和转移瘤。影像诊断上，比如功能性卵泡，一般在2次月经中会出现卵泡增大，卵泡增大到一定程度破裂被输卵管抓取，排卵以后可以受孕。输卵管积液和积脓，主要由炎症引起。多囊卵巢以青春期为主，有多毛、生育障碍、月经障碍等。肿瘤性病变主要表现为不均匀的后壁或者结节状改变，诊断上主要依靠B超、CT、磁共振以及检验的检查。

巧克力囊肿手术最佳时间，目前没有一个明确的定论，要结合病人情况而定。如果是没有生育的卵巢巧克力囊肿的腹腔镜手术最佳时间，只要躲开月经期就可以；当然这些患者往往合并有不孕方面的检查，最佳时间是在月经干净的3-7天。因为月经干净3-7天，这时对于一个不孕患者评估不孕的原因，做输卵管的检查以及宫腔的检查很有必要。合并卵巢巧克力囊肿，在剥除囊肿腹腔镜手术的同时做一个不孕方面的检查，比如宫腔镜下的宫腔不孕评估，以及双侧输卵管通畅的试验，而且这个时间最佳。

巧克力囊肿腹腔镜手术的危险相对较小，具体如下： 1、麻醉风险； 2、术中可能牵扯到出血，出血多有可能出现休克，危及生命； 3、如果患者的解剖位置及解剖关系的变异，腹腔镜手术术中是需要中转的； 4、术中还可能发生血管、神经以及相应的邻近器官的损伤，比如巧克力囊肿旁边是子宫，毗邻的器官有血管、膀胱、肠管，这些都有可能发生损伤； 5、腹腔镜手术虽然是微创的，但是也有切口，切口的并发症包括出血、血肿、脂肪液化、感染、愈合不良等； 6、术后可能会出现肠麻痹、肠梗阻； 7、呼吸道的并发症，比如肺部感染、肺部不张、胸腔积液、气胸等； 8、循环系统容易出现的心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停； 9、泌尿系统出现尿路感染、膀胱麻痹、尿潴留等； 10、脑血管意外、癫痫、血栓性静脉炎以及肺栓塞等情况都可能发生。 这些严格意义上来讲是小概率事件，远远小于日常发生的交通事故的概率。