巧克力囊肿

对于生育年龄的女性，如果有继发性痛经且进行性加重，或出现不孕、慢性盆腔疼痛，妇科检查根据子宫相连囊性包块或者盆腔内有触痛性结节，可以初步怀疑有子宫内膜异位症存在，需要进一步检查，具体如下： 1、B超，是诊断卵巢巧克力囊肿和膀胱直肠内膜异位症的重要方法，主要可以确定囊肿位置、大小、形态，诊断敏感性和特异性可以高达96%以上。囊肿一般呈圆形或者椭圆形，与周围特别是子宫可能粘连，囊壁厚，而且可能很粗糙，囊内有一些细小的絮状光点，但不能单单依靠超声检查确诊； 2、CT和MRI诊断更具有价值，但是费用比较昂贵，一般来说不作为首选； 3、血清CA12-5变化一般有所升高，但特异性和敏感性相对比较低，所以需要动态监测，可以评判疗效； 4、腹腔镜检查，是诊断盆腔子宫内膜异位症的金标准，所以如果有下列情况首选腹腔镜检查：可疑有子宫内膜异位症的不孕患者，妇科检查以及B超检查无阳性发现慢性腹痛以及痛经进行性加重，有症状特别是血清CA12-5水平升高患者，应选择腹腔镜探查，明确性质，术后可以辅以药物治疗。

子宫内膜异位症会给患者带来诸多痛苦，具体如下： 1、痛经：痛经是子宫内膜异位症重要的表现，痛经特点是进行性加重，即开始无痛经，随着时间推移痛经逐渐出现且越来越重，有时应用止痛药物效果不佳； 2、不孕症：子宫内膜异位症会引起盆腔广泛粘连，有时引起输卵管堵塞。若子宫内膜异位症发生在卵巢上，会引起卵巢巧克力囊肿，导致排卵障碍，还会影响盆腔微环境，导致不孕症的发生； 3、月经改变：若子宫内膜异位病灶发生在子宫肌层，会引起月经周期缩短、经期延长、月经量增多、慢性疼痛，及长期小腹部疼痛、性交痛。根据子宫内膜异位病灶发生部位，还可引发腹泻、便秘，甚至肠梗阻。 子宫内膜异位症的治疗原则是缩减或消除病灶，缓解和解除疼痛，改善和促进怀孕，减少和避免复发。针对子宫内膜异位症患者的生育要求、疾病的严重程度，可制定个体化治疗方案，治疗方式包括手术治疗、药物治疗、介入治疗和辅助生殖治疗。

子宫内膜异位症患者自然受孕概率大约在50%-60%，子宫内膜异位症患者多半存在卵巢囊肿。因为卵巢囊肿破裂以后一般流出的液体呈黏稠、褐色，类似融化的巧克力酱，因此称为卵巢巧克力囊肿。卵巢内异囊肿会对正常卵巢组织产生一定破坏，影响正常排卵。巧克力囊肿在囊液破裂以后流出的液体会引起周围组织及器官粘连，影响输卵管功能造成不孕。 盆腔内膜异位结节分泌前列腺素等因子，干扰输卵管拾卵和子宫内膜容受性导致不孕。根据子宫内膜异位症的病灶位置以及病变程度不同，怀孕几率存在差异。如果子宫内膜腺体和间质侵入到整个肌层合并内异，怀孕几率可以达到50%-60%。如果内异病灶只是影响到单侧输卵管，另外一侧输卵管无任何异常，自然怀孕几率大概在60%-80%。如果子宫内膜是异位到腹壁切口，每次月经时切口处硬结都会出现疼痛，随月经频次增加，硬块越来越大，称为腹壁切口异位肿块，此类情况不影响怀孕。因此建议广大患者确诊后尽早治疗、尽早试孕。

一般阴道B超能检查出子宫内膜异位症，无论1cm、2cm或更大的异位病灶，都能通过阴道B超发现。子宫内膜异位症是妇科常见顽症，不易治疗，该病可发生在盆腔各处，如子宫肌层、卵巢等。阴道B超查出子宫内膜异位症，一般提示病灶较大，已经产生结节或囊肿，如巧克力囊肿。对于较表浅的盆腔广泛性子宫内膜异位病灶，阴部B超可能无法发现，腹腔镜检查或手术治疗时仅能看到斑点，无较大的病灶存在，所以阴道B超无法发现。阴道超声能发现异位病灶较大或发生时间较长的子宫内膜异位症，对于早期程度较轻的子宫内膜异位症，无法通过阴道B超检查出，但可通过手部触诊及腹腔镜检查发现，早期无症状的子宫内膜异位症一般可不处理。

部分子宫内膜异位症可以通过彩超观察，盆腔子宫内膜异位症在人群中的发病率较高，但较多女性无法得到诊断，因为进行影像学或化验检查时无法得到阳性的提示，所以无法确诊。对于子宫内膜异位症，通过彩超进行检查时可能发现的阳性表现如下：1、囊肿：通过彩超可以观察到卵巢上存在囊肿，即巧克力囊肿，囊肿中存在细密的点状回声，属于子宫内膜异位症巧克力囊肿较特异性的表现；2、子宫增大：部分女性内膜异位至子宫肌层，会形成子宫腺肌病或子宫腺肌瘤，在超声下表现为子宫异常增大以及前壁或后壁增厚，在增厚的肌层中可以观察到栅栏样或短线样的强回声，属于子宫腺肌病的特异性表现。超声对盆腔子宫内膜异位症的诊断帮助较小，所以患者应通过症状、体征、辅助学检查甚至腹腔镜检查确诊。

子宫内膜异位的组织腺体或者间质出现在子宫体以外的部位，称为盆腔子宫内膜异位症。绝大部分的盆腔子宫内膜异位症都可累及盆腔腹膜，其中以卵巢、宫骶韧带最为常见。主要的症状是下腹疼痛以及痛经、月经紊乱、不孕以及性交不适；累及到其他部位的，比如肠道、膀胱、输尿管、剖宫产切口以及会阴侧切，会发生相应的一些症状，继发性进行性加重的痛经是盆腔子宫内膜异位的特点。巧克力囊肿是子宫内膜异位到卵巢形成的囊液，像巧克力一样而得名。巧克力囊肿存在着破裂的风险，一旦破裂，囊内容物流入盆腔可引起突发性的剧烈腹痛，伴恶心、呕吐以及肛门坠胀，多半发生在行经前后、性交后以及其他腹压增加的情况，症状与宫外孕以及输卵管破裂相似，但没有腹腔内出血。

一旦得了卵巢巧克力囊肿，治疗原则或根本目的是缩小或去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗以及促进生育，预防以及减少复发。根据患者的年龄、症状、症状轻重以及有无生育要求、病变范围等等制定个体化的治疗方案，可以采用期待治疗和药物治疗。药物治疗包括避孕药，长期服用会出现人工闭经，即呈现一个假孕的疗法，还有孕激素疗法、受体拮抗剂的疗法以及孕三烯酮、丹那唑、促性腺激素激动剂和手术治疗。目前腹腔镜是治疗卵巢巧克力囊肿的首选，因为腹腔镜手术属于微创手术，因此深受广大患者和医师的喜爱。手术可分为保留生育功能手术、保留卵巢功能手术以及根治性手术，临床上常常采用手术与药物联合的方法来提高疗效，以防止或推迟复发。巧克力囊肿有恶变的可能，需要密切随访，观察囊肿的生长速度、临床症状的变化，结合B超及肿瘤标记物的检查是非常重要的。

有一些比较紧张的病人一发现有巧克力囊肿，医生，这个囊肿会不会癌变呢？我们会对这部分病人进行解释：总的来说，巧克力囊肿的癌变率并不高，只有1%，也就是100个病人可能会有1个病人发生癌变的情况。在什么情况下容易发生癌变呢？不是说所有的病人都会有的，有一部分高危因素和高危人群，这部分人如有这些情况，她可能会出现癌变的可能：1、她的年龄比较大，大于50岁，病程比较长，前前后后发现巧克力囊肿可能有8-9年，都是可能会造成癌变的高危因素；2、比较肥胖的病人；3、长期的口服特殊药物治疗的都有可能会出现这种情况。我们会根据不同的情况，如果病程长了，年龄大了，我们会做出特殊的检查，帮助我们判断她到底有没有癌变的可能性。

巧克力囊肿是不是一定要手术，我们临床上会碰到一些病人，可能痛经不是很严重，但是她做了B超发现了有一个小小的囊肿，不是很大，可能1-2cm，考虑巧克力囊肿，她会拿着单子来问，医生，你看我这种情况，需不需要手术。 目前来说，我们认为巧克力囊肿需要手术的情况有下面几个方面： 1、巧克力囊肿比较大，大于4-5cm，这种情况是需要做手术的； 2、病程比较长，痛经比较厉害，或者她有生育要求的，或者病人不孕，要解决生孩子的问题，又发现巧克力囊肿，这种是要手术的。针对只是一个轻微的痛经，B超显示巧克力囊肿比较小，暂时没有生育要求，或者生过孩子，没有打算再生孩子，病程比较短的情况，不见得一上来就要马上手术的，可以给她用一些药物治疗，改善临床症状。 比如我只需要解决痛经的问题、月经问题，我们可以用一些药物治疗控制症状；如果药物治疗无效，巧克力囊肿继续长大，症状越来越明显，我们就需要改成手术治疗。

巧克力囊肿专业上来讲是一个卵巢型子宫内膜异位症囊肿。子宫内膜异位症是一个大的疾病范畴，巧克力囊肿是其中的一个部分。整个子宫内膜异位症也好，巧克力囊肿也好，它都可能会引起不孕。在子宫内膜异位症的病人中，有40%-50%的病人有不孕；在不孕的患者中，差不多有40%-50%的病人有子宫内膜异位症或巧克力囊肿，所以这个疾病会引起不孕。有一些巧克力囊肿是因为自己痛经，有一些临床症状了，来看医生，我们检查的时候发现了巧克力囊肿；也有一部分病人可能没有太明显的症状，或者说痛经并不是很严重的这种情况，她是因为不孕来看的，检查的时候发现了她有子宫内膜异位症的巧克力囊肿。所以在不孕的病人中，做手术也好，做辅助检查也好，都会发现子宫内膜异位症，甚至巧克力囊肿的出现，但是腹腔镜的检查和治疗是目前认为是诊断和治疗的一个金标准。