尿道损伤

尿道下裂拔除导尿管会存在疼痛不适感。目前尿道成形的尿道下裂病例常规均用导尿管引流尿液，目的是有利于成形尿道愈合。不做尿道成形的患儿，例如MAGPI术式，纯单纯阴茎下弯矫正等手术可以不留置引流管。近年随手术经验积累和导尿管改进，不必加做膀胱造瘘引流。 目前主要使用的引流管包括两种，质量良好的Foley双腔气囊导尿管以及喂养管或单腔管。前者固定良好后不易脱落，但拔除时气囊容易损伤尿道口，后者对尿道损伤小，但易脱落，引流效果不佳。导尿管一般保留7-10天，根据手术方式不同决定。部分术式留置导尿，需延迟到术后4周拔管，目的是为了度过成形尿道水肿期，减少尿道狭窄等并发症。

尿道损伤，顾名思义尿道受到外伤。尿道损伤根据尿道的部位，可以分成几种类型。从性别上来说，男性尿道最容易受到损伤，因为男性尿道长，而且弯曲。女性尿道受伤的概率很低，因为女性尿道比较短，而且直，而且部位比较隐蔽，不太容易受损伤。男性尿道损伤分为前尿道损伤和后尿道损伤，跟受伤机制有关系。 如果是骑跨的伤，比如男性骑在一个东西上面，比如骑在钢管上面，造成的损伤是前尿道损伤。如果是由骨盆骨折引起的尿道损伤，部位在后尿道，属于后尿道损伤。比如工地施工的时候被压在下面，造成骨盆骨折，或者车祸造成骨盆挤压造成尿道损伤，这是后尿道损伤。不同尿道损伤治疗方法有区别，所以出现尿道损伤的时候，需要在医院做进一步检查，明确部位、损伤程度等决定治疗方案。

尿道损伤的并发症包括尿外渗、出血、感染。其中尿外渗较为严重。对于出血的患者，无法自行排尿，建议保留尿管。前尿道损伤的患者，保留尿管2周即可治愈。后尿道损伤的患者分为球部尿道损伤和膜部尿道损伤。球部损伤严重甚至完全断裂，则不建议保留尿管，应立即手术治疗；轻度膜部损伤建议保留尿管，进行牵引、固定，4周左右可完全康复。

尿道损伤出现血尿时的处理措施如下：1、首先不要紧张，要观察排尿是否顺畅，如果排尿时有疼痛感，或者有滴血、尿血，但是排尿整体还算顺利，没有明显的尿潴留、排尿困难，可以保持观察，可以在大量饮水、适当口服一些消炎药后观察2-3天，如果排尿过程较顺利，没有明显的排尿困难现象，一般不需要去医院行进一步治疗；2、如果损伤、出血，同时伴有尿痛，甚至伴有明显的排尿不能、排尿困难、尿不出等情况，建议患者及时去医院就诊，因为此时说明尿道损伤引起的出血、水肿，可能已经导致尿道阻塞、尿道明显狭窄。更严重的，比如尿道完全断裂，患者在排尿时，除出血、尿痛，甚至会出现尿液外渗，尿液通过损伤的尿道渗到周围间隙，亦需要及时去医院就诊。

患者出现尿道损伤，常见的临床表现是尿道滴血和排尿困难，还可出现局部瘀血、瘀斑。患者出现前尿道损伤，可使尿道黏膜破损，会出现不排尿时滴血的现象，还可出现排尿时尿痛、排尿困难。骑跨伤患者由于尿道球部损伤，使球部水肿，因此可出现排尿困难、尿痛、会阴部瘀血以及青紫现象。患者还可出现尿潴留症状，如果是后尿道、尿道膜部损伤，导致尿道断裂，可出现排尿困难。当合并骨盆骨折时，患者可由于失血性休克导致疼痛性休克。患者还可出现尿道局部肿胀，并且可由于排尿困难，尿液沿着破裂口、肾道、尿道浅筋膜或浅筋膜袋形成尿外渗，需及时到泌尿外科就医。

骑跨伤所导致的尿道损伤，主要位于前尿道的球部，当损伤以后，患者可能会出现以下几个症状：1、尿道口的滴血：这种情况下，尿道口的滴血与症状的严重程度并不成相关性。比如挫裂伤，可能会出现严重的尿道口滴血，而尿道完全断裂以后，出血量反而比较少；2、局部疼痛症状：这是由于出血以后，局部形成了压迫或因后尿道痉挛等问题，所造成的疼痛症状；3、排尿困难：尿道的损伤可能会引起排尿困难，严重时会出现尿潴留。一般轻微的挫伤，对排尿没有影响，而出现严重的尿道损伤，甚至尿道断裂时，可能会出现这种情况；4、其他：可能会出现局部的淤血、瘀斑征象。尿道的损伤以后，要注意是否存在有尿外渗，前尿道损伤的尿外渗范围，主要取决于Buck筋膜是否完整。如果这种损伤出现了阴茎部的肿胀，通常考虑Buck筋膜仍完整，尿外渗也主要局限在阴茎处。如果Buck筋膜完全破裂，会导致尿外渗到下腹壁。如果骑跨伤是全身损伤的一部分，同时要注意是否存在其他部位的损伤，如果是严重的合并伤，可能会出现休克等症状。

膀胱镜检查时操作过程是患者取截石位，将金属镜经过患者尿道置入膀胱内，观察膀胱内黏膜情况，有无肿瘤、结石，取组织病理检测或行上尿路逆行插管等，目前膀胱镜检查时可在显示屏直视下操作，避免因操作不当引起尿道损伤、出血、膀胱破裂等并发症。检查前需注意排除相关禁忌症，如尿道狭窄膀胱镜无法置入、尿道急性炎症感染等。

根据骨折类型与严重程度来选择骨盆悬吊牵引，如果是单纯骨裂且骨盆骨折没有移位，属于比较轻度骨折，可以使用骨盆牵引。 如果有开放性骨折或者严重的粉碎性骨折伴有严重并发症，像腹膜后大出血、尿道损伤，神经症状比较明显，要急诊手术。所以骨盆悬吊牵引属于试验中比较小，属于单纯性耻骨联合分离且较轻患者，可用于骨盆悬吊固定。 如果是出现开放性骨盆骨折，严重粉碎性骨盆骨折合并有严重并发症，手术或者是外固定架固定，不适宜骨盆悬吊固定。

骨盆骨折的检查方法包括以下几个方面： 1、观察骨盆，一般较规则，两侧对称，如出现不对称肯定存在问题，骨折严重者可见明显肿胀、皮下淤肿，甚至皮下大血肿，开放性骨盆损伤，可一目了然； 2、挤压试验和分离试验：如为阳性，可初步判定为骨盆骨折； 3、影像学检查，通过X线片、CT、核磁，可了解骨盆形状，特别指骨盆三维CT，可全方面了解骨盆骨折细节，检查是否存在并发症，包括膀胱损伤、尿道损伤、阴道损伤、直肠肛门等部位损伤，此外注意下肢血管、神经是否损伤。

骨盆骨折的最危险的并发症具体如下： 1、创伤当时即刻创伤失血性休克，创伤失血性休克会导致患者在失血情况下，进入创伤失血性休克的死亡三角，即凝血功能障碍、低体温与酸中毒； 2、骨盆骨折往往会有迟发性损伤，即二次损伤。在创伤当时，可能患者出现失血性休克的情况，若搬动不当、转运不当，往往会出现二次损伤，可能会引起大量后腹膜血肿，这种血肿可能会增加出血，可能在第二次，甚至第三次后续损伤时危及生命； 3、骨盆骨折断端可能会损伤临近脏器，通常常见的是直肠与膀胱以及尿道损伤。这些损伤可能会带来整个手术创伤区域的严重感染，甚至更多的出血。 这三种情况依次是在受伤当时、受伤之后，与并发症所产生的危及生命的情况，都非常棘手，需要有专业的医务人员来进行处理。建议碰到这些骨盆骨折一次创伤的患者时，尽量及时寻求专业的医疗团队来进行搬运与处理。