尿路梗阻

先天性前尿道瓣膜为男性患儿中常见的一种下尿路梗阻疾病，患者往往伴有尿道憩室存在。瓣膜类异常通常有后尿道瓣膜，前尿道瓣膜。前尿道瓣膜相对于后尿道瓣膜，临床中少见。 通常前尿道瓣膜位于阴茎和阴囊交界处前尿道位置，也可以位于球部尿道或者其它部位，位于后尿道之前，和后尿道瓣膜类似，并不妨碍导尿管插入，从尿道口逆行插入导尿管顺畅。但是尿液自上而下排出过程中有梗阻存在，因此其会造成近端尿道扩张，甚至形成憩室。 前尿道瓣膜病人里有1/3会伴发尿道憩室，如果憩室产生，一般位于阴茎阴囊交界处近端的阴茎体部，或者球部尿道。临床上小儿有排尿困难、小便滴沥，没有明显尿线，在膀胱内有大量残余尿存在。当小儿伴有尿道憩室尿道憩室，被尿液充满时，可以在阴茎阴囊处发现肿块，当排尿结束之后，用手挤压此肿块有尿液会排出。危重病人的临床表现与后尿道瓣膜相似，有反复发作的严重尿路感染、败血症，有发育迟缓、全身性症状，这时反而会忽视到本身排尿困难症状。

后尿道瓣膜为小儿男性先天性下尿路梗阻中的常见疾病，发病率达到1/5000-1/8000。后尿道瓣膜主要指发生于后尿道，在经腹附近的膜状结构，或者风帆样结构，起到单向阻挡尿液排出的障碍。此疾病多数起病较早，常见于新生儿、小婴儿时期，表现为全身性疾病状态。比如呼吸困难、尿路感染、生长发育迟缓、营养不良等，经常被误诊为内科系统疾病。少数后尿道瓣膜病人在内科筛查时做B超发现双肾积水，伴有双侧输尿管的扩张以及膀胱形态异常，从而考虑到后尿道瓣膜的可能性。 后尿道瓣膜会出现异常，正常上尿路解剖结构为后尿道上为膀胱，双侧有输尿管，双侧肾脏处于正常状态。发生后尿道瓣膜时，会出现后尿道区扩张、膀胱形态异常、小梁增生、双侧输尿管扩张以及肾脏内积水。因此，对于后尿道瓣膜疾病，必须与内科密切合作才能做出正确、及时诊断与治疗。

男性老年人尿潴留最常见的原因就是前列腺增生，即长期慢性排尿困难突然加重引起的急性尿潴留。出现这种情况，首先需要留置导尿管，把膀胱内的尿液引流出来。同时服用治疗前列腺增生的药物。引起尿潴留的原因还有很多，尿道狭窄、尿道结石、神经源性膀胱、膀胱颈口纤维化等，临床上还需要鉴别。老年女性发生尿潴留的原因，可能为下尿路梗阻造成，比如尿道狭窄、膀胱颈口挛缩、膀胱颈后缘抬高等，也就是膀胱出口有梗阻病变，或者膀胱收缩功能差。这往往是由于长期糖尿病、脑血管病意外等发生的并发症，或者长期卧床、全身肌肉萎缩，可以造成神经源性膀胱。如果患者大脑脊髓的外伤，使排尿中枢受到影响，也可导致尿潴留。

后尿道瓣膜是一种新生儿期即可发现、少有的危及生命的先天性尿路梗阻畸形，大概5000-12500个活婴中有一个会发生后尿道瓣膜，大概有50%在产前B超检查时可发现，其他则是在出生以后因为婴儿有腹胀、尿腹或排尿困难等症状被诊断。 新生儿后尿道瓣膜即使经过理想治疗，包括产前宫内治疗和产后积极手术处理，仍然约有10%-50%的患儿会因终末期肾功能不全即尿毒症而接受肾移植手术。后尿道瓣膜是儿童最常见的导致慢性肾疾病的最重要原因，另外1/3病例长期存在膀胱功能不良，因此，定期监测肾功能以及尿流动力学变化对于此类患者有重要意义。

对于不能手术的晚期肾盂癌患者，其治疗方法如下： 1、对于肿瘤累及范围广、邻近器官已受累而不能切除的患者，可行姑息性肾动脉栓塞术，辅助以放疗和化疗；晚期肾盂癌的患者如果出现尿路梗阻、感染或严重的血尿，可以行姑息性的肾切除术或者肾动脉栓塞术以缓解症状； 2、部分晚期肿瘤患者还可以行放疗或者全身化疗，选用丝裂霉素、氟尿嘧啶等，可能对病情有一定的帮助； 3、部分患者可选用具有减轻放化疗副作用、增强免疫力、抗肿瘤的中药和西药，如放疗后补硒等。

膀胱结石能否采用体外冲击波碎石分为以下两种情况： 1、膀胱结石由肾脏排出，并且下尿路没有明确的梗阻，可采用体外冲击波碎石，若膀胱腔较大，结石移位较明显，效果较差； 2、由于下尿路梗阻、前列腺增生、神经源性膀胱功能障碍、偏瘫或其他疾病等引起的慢性尿潴留，而形成的膀胱结石，不建议采取体外冲击波碎石，结石体积较大，体外冲击波效果不佳，因为尿道狭窄、前列腺增生或膀胱功能障碍，打碎的结石可能无法从膀胱排出。

膀胱结石是由于上尿路结石在排出过程中未及时排出尿道，且在膀胱内长时间滞留，引起结石体积进一步增大。或膀胱排尿障碍伴有残余尿，导致膀胱结石的形成。女性膀胱结石易造成膀胱颈口梗阻，产生尿流中断、终末排尿困难、排尿时疼痛、血尿等症状。变换体位后膀胱尿路梗阻症状可以减轻或消失，一旦B超或CT发现膀胱结石，或出现尿流中断症状，建议尽快到医院就诊，将膀胱结石取出。

引起膀胱结石的主要原因有以下几种： 1、 下尿路梗阻：尿道狭窄、前列腺增生、尿路先天性畸形、神经源性膀胱等可以使膀胱的残余尿量增加，使小结石或尿盐结晶沉积到膀胱，形成膀胱结石； 2、 感染：特别是感染分解尿素酶的细菌，可以使尿的PH值升高，使磷酸钙、氨以及镁盐沉积而形成这种磷酸镁铵的感染性结石； 3、 膀胱异物：如导尿管、缝线等，可作为核心，尿盐沉积于周围，继发膀胱结石； 4、 代谢性疾病：如胱氨酸尿症、高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症等。

膀胱结石分为原发性和继发性两大类，主要发生于老年男性，且多患前列腺增生症或尿道狭窄，女性较少见。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿等症状，严重者可引起反复感染。其发病原因如下： 1、原发性膀胱结石：与营养不良、尿路梗阻、尿路狭窄、肿瘤等有关； 2、继发性膀胱结石：多由于肾脏、输尿管结石下落至膀胱积存，逐渐长大所致。

膀胱残余尿量多采用排尿后下尿管的方法可引出残余尿量，正常人排尿后膀胱内剩余尿量应少于20ml，若排尿后膀胱内剩余尿量超过20ml，可定义为膀胱残余尿量增多。 出现残余尿量通常表示膀胱排尿功能代偿不全，残余尿量与下尿路梗阻的程度成正比。残余尿量增多通常见于前列腺增生、神经源性膀胱、尿道狭窄、膀胱肿瘤、膀胱颈口挛缩、膀胱结石等疾病。建议查明原因、对症治疗，避免出现严重的并发症。