尘肺

尘肺病是一种在职业活动中长期吸入不同致病性的生产性粉尘，并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的一组职业性肺部疾病的统称。尘肺病需要与肺结核、肺癌、特发性肺纤维化、结节病等疾病鉴别。鉴别诊断的要点主要包括以下几点： 1、职业史，尘肺病必须有明确的矿物性粉尘接触史，没有粉尘接触史则不会患尘肺病； 2、尘肺病典型的X线胸片改变是，胸片中出现圆形或不规则小阴影。随着病变的进展，小阴影可逐渐由少到多，密集度逐渐增高，继而可以出现小阴影聚集或形成大阴影，小阴影聚集或大阴影，一般都发生在肺野的上部，典型者双侧可呈对称性改变； 3、尘肺病早期多无明显的临床表现，而其需要鉴别的疾病，多有特征性的临床表现和病程； 4、诊断性治疗的结果不同。比如肺结核经过一段时间治疗后，X射线胸片病变会好转、吸收等，而尘肺病则可能不会。

尘肺患者由于长期接触矿物性粉尘，呼吸系统的清除和防御能力受到严重损害。同时尘肺病有慢性进行性的长期病程，患者的抵抗力明显降低，常发生各种并发症或合并症，比如呼吸系统感染、气胸、肺结核、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病等。并发症与合并症对尘肺病的治疗，病情进展和预后康复都能产生重要影响，也是患者超前死亡的直接原因。 我国尘肺病流行病学调查显示，尘肺病患者的死因构成为呼吸系统并发症或合并症占51.8%，其中主要是肺结核和气胸，心血管疾病占19.9%，其中主要是慢性肺源性心脏病。因此及时正确的诊断和治疗各种并发症与合并症，是抢救患者生命，改善病情，延长寿命，提高患者生活质量的重要保障。

尘肺病的治疗原则是加强全面的健康管理，积极开展临床综合治疗，包括对症治疗，并发症与合并症的治疗以及康复治疗，达到减轻患者痛苦，延缓病情进展，提高生活质量和社会参与度，增加生存收益，延长患者寿命的目的。 根据患者不同病情为其制定个体化治疗方案，充分发挥临床系统治疗的作用。同时加入综合性康复治疗，通过采取呼吸肌训练，心理干预，健康教育，合理营养等多学科综合干预措施，储备和改善呼吸功能，减少临床症状，增强患者抗病信心。最大限度地提高患者生存质量，实现带病延年的生存目标。

尘肺合并肺结核的分期主要参照尘肺病的分期以及肺结核的分期。尘肺病的分期是根据X线胸片小阴影的总体密集度，小阴影分布的肺区范围，有无小阴影聚集，大阴影，胸膜斑等，将尘肺病诊断分为Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。而尘肺病的分期是以尘肺病的诊断为前提的，根据可靠的生产性粉尘接触史，以技术质量合格的后前位胸片表现为主要依据。结合工作场所职业卫生学、流行病学调查资料和职业健康监护资料，参考临床表现和实验室检查，排除其它类似肺部疾病后，对照尘肺病诊断标准片，方可诊断尘肺病。 肺结核根据其活动性可分为以下三期： 1、进展期：新发现的活动性肺结核，随访中病灶增多、增大，出现空洞或空洞扩大，痰菌检查转阳性，发热等临床症状加重就是进展期； 2、好转期：随访中病灶吸收好转，空洞缩小或消失，痰菌转阴，临床症状改善是好转期； 3、稳定期：空洞消失、病灶稳定，痰菌持续转阴达六个月以上或空洞仍然存在，痰菌连续转阴一年以上视为稳定期。

尘肺合并肺结核患者的寿命因人而异，没有统一的定论，需要根据自身情况、疾病分期、治疗是否规范而定。尘肺患者的寿命与病情的轻重、急缓与并发症密切相关，国内外目前均没有针对尘肺病、肺纤维化有效治疗药物和措施，并且尘肺病并发症与合并症，是尘肺病情恶化和死亡的主要原因。尘肺患者个人身体素质良好，免疫力较强，应及时调离粉尘作业环境，控制病情继续恶化发展，肺功能能够得到相对较好的恢复。 如果不加以控制，随着病情发展，症状增多，状况会急速变差。尘肺患者合并的肺结核可以治疗，通过规范的治疗，肺结核可治愈，患者的呼吸功能也会有所好转。如果尘肺合并肺结核，患者的病情没有进行规范化的治疗，状况比较差，反复感染，在短时间内就可能走到生命的终点。如果患者的病情不是特别严重，个人身体素质相对良好，积极配合医生的针对性治疗，生活规律，寿命几乎可以跟正常人相同。

尘肺合并肺结核的检查，主要包括病原学、影像学、病理学等方面的检查。具体方法如下： 1、病原学检查：主要包括结核分枝杆菌涂片、结核分枝杆菌培养、结核分枝杆菌核酸检测等。免疫学检测如PPD皮试、γ-干扰素释放试验也有助于肺结核的诊断； 2、影像学检查：主要包括胸部X线平片和胸部CT。尘肺患者临床症状突然加重，胸部X射线尘肺改变明显进展，应考虑到合并肺结核的可能性。 肺结核的诊断以病原学检查为主，结合病史、临床表现、胸部影像相关辅助检查，以及鉴别诊断等进行综合分析，作出诊断。病原学和病理学结果是确诊的依据，肺结核确诊应符合下列情况之一，一、两次痰涂片检查抗酸杆菌阳性；二、一次痰涂片检查阳性加一次痰培养结核分枝杆菌阳性；三、肺部影像学有结核样改变，同时一次痰涂片阳性，或痰培养阳性或分子生物学核酸检测阳性；四、肺组织病理学检查符合肺结核诊断。

单纯针对尘肺，目前还没有较为有效的治疗手段，是不可能被治愈的。尘肺合并肺结核的治疗实际上就是肺结核的治疗，与单纯肺结核治疗的5项原则，即早期、规范、全程、适量、联用相同。尘肺合并肺结核在严格监护，规范治疗下，是可以控制结核菌的增长，完全清除结核菌并达到治愈的。尘肺合并肺结核可以通过治疗结核达到改善肺功能的作用，但是尘肺与结核相互影响，能加速恶化，促进疾病的进展。 尘肺合并肺结核的治疗疗程更长，痰菌转阴慢，胸片吸收慢，耐药率发生高，症状改善时间长，疗效差，病死率高。主要死因是感染的结核恶化、咯血窒息、气胸、呼吸衰竭等。因此，尘肺合并肺结核患者要加强肺结核的治疗，同时积极防治各种并发症的发生，这样才可以减少疾病对肺的损伤，尽可能延长尘肺患者的寿命。

尘肺患者应该加强自我健康管理能力，主要是戒烟，避免生活性粉尘接触，加强营养和养成健康良好的生活习惯。烟草对健康的损害是公认的，尘肺患者吸烟会进一步破坏支气管黏膜，减弱肺泡巨噬细胞功能，容易导致肺和支气管发生感染，从而加速肺纤维化。所以尘肺患者必须戒烟，包括避免二手烟的吸入。 煤仍然是日常生活的主要能源，在其使用和燃烧过程中，所产生的煤尘和粉灰都会促进肺纤维化的进展。条件较好的应该进行生活能源改造，使用清洁能源。病情严重的尘肺病患者或因合并肺结核或反复发生肺部感染的患者，常伴有营养不良。 有证据表明，营养不良患者通过营养补充可以明显延长六分钟步行试验距离，增强呼吸肌能力，改善健康状况。加强运动锻炼，包括耐力训练、呼吸肌训练等，能促进肌肉代谢，有利于提高免疫力，增强机体抵抗力。另外尘肺患者的生活习惯需要改变，包括不要长期在室内待或者是室内经常保持通风，适当的在户外进行合理的锻炼都能够改善尘肺疾病的病情。

尘肺合并肺结核的抗结核治疗的原则和药物与单纯肺结核基本一样，但尘肺合并肺结核的抗结核治疗效果，远较单纯肺结核疗效差，其原因与尘肺纤维化致使肺小血管狭窄甚至闭塞，药物不易渗透入结核病灶有关。免疫功能低下，巨噬细胞受损，免疫与化学治疗的协同作用削弱，也是一个重要的原因。因此应该更加重视早期、规范、全程、适量、联用的化学治疗原则。 尘肺合并肺结核的抗结核治疗疗程，比单纯肺结核的更长，推荐的初治治疗方案是异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，加或不加链霉素联用，强化治疗3个月。异烟肼、利福平、乙胺丁醇巩固治疗9-15个月，总疗程有12-18个月。复治方案则是尽量选用敏感的药物，强化期不少于5种药物，巩固期3-4种药物，强化期以3-6个月为宜，总疗程为18-24个月，Ⅲ期尘肺的患者建议24个月。

尘肺患者应该避免继续粉尘暴露，必须戒烟，包括避免二手烟吸入，同时预防感冒、呼吸道以及肺部感染。 冬、春季及时注射流感疫苗及肺炎疫苗，加强营养，均衡膳食，适量增加动物蛋白的摄入，如蛋类、奶类、肉类等，养成良好的生活习惯，规律作息，不熬夜，积极锻炼身体，增强体质，不随地吐痰。避免与结核病患者面对面交流，减少去人群密集处，室内注意多通风，定期体检，一旦发现自己或家人患肺结核，立即前往正规的医院进行治疗。 对于尘肺患者，2015年WHO在《隐匿性结核感染管理指南》中将矽肺患者列为高危人群，并建议进行预防性治疗。推荐预防方案为异烟肼单药6-9个月，或异烟肼联合利福平3-4个月。