小脑出血

讲解医师：赵东升  （副主任医师）
就职单位：西安市红会医院神经外科
小脑出血，大部分是因为高血压引起。小脑出血量在10ml以下者，可以保守治疗；10ml以上者，要尽早手术治疗。手术清除小脑的血肿，并去骨瓣减压。大部分病人经过有效的早期积极手术治疗以后，预后都比较好，可以尽早苏醒，尽早生活自理，尽早康复。术后要尽早做腰穿，释放血性脑脊液，防止中脑导水管粘连，形成脑积水。术后必要时，可以行腰大池外引流或者脑室外引流术。

头晕伴走路不稳、摇晃感，需要引起重视，原因有： 1、与小脑疾病有关，如小脑梗塞、小脑出血、小脑后循环缺血，小脑病变后会出现醉酒状态，需要做共济实验，如指鼻实验、轮踢试验、跟膝胫试验； 2、头晕伴有头重脚轻，与头晕有关系，如美尼尔综合征，需要卧床休息，查体、共济检查没有异常，可排除脑血管问题，考虑是外周性头晕。

小脑组织是主管平衡的器官，小脑出血的病因多由高血压引起，属于高血压性的小脑出血，部分是因血管畸形或动脉瘤所导致。小脑出血后表现为头疼较严重、眩晕、频繁呕吐的症状，三种症状不一定同时出现，可出现一种或两种，具体需做头部的CT发现高密度灶在小脑蚓部还是在小脑半球。小脑出血在脑出血类疾病中约占10%的比例。

小脑出血有四大特点，包括眩晕、恶心呕吐、眼震、共济障碍。小脑主管平衡，小脑出血经过内科积极治疗，比如急性期脱水、降颅压、营养脑细胞等，头晕会有所改善。 出血量较大，头晕持续时间会延长，血肿吸收后仍有头晕，可以积极原发病治疗，如营养神经药物，对症给予止晕药物，如敏使朗、平眩胶囊等。患者静息状态无头晕，活动后头晕，应进行平衡功能锻炼，比如坐立动作、走直线运动，头晕会逐渐改善。

一般脑溢血最快的治疗方法是微创手术、开颅手术或血肿穿刺，可快速将颅内出血清除。但并非所有脑溢血需采取手术方法，一般根据出血部位、出血量、出血时间以及患者基本情况进行综合考虑。对于基底节区出血量30ml以上，小脑出血10ml或15ml以上，亦或是脑干出血5ml以上，且患者一般情况不稳定时，可采取穿刺或微创手术将血肿引流，对患者脑组织损伤相对较轻。如果患者出血量较大且生命体征不稳定，可能随时发生脑疝，此时建议进行开颅手术，将血肿直接清除。而当患者颅内压较高时，可进行局部去骨瓣减压手术。

小脑出血的后遗症，在临床的表现具体如下：1、头晕：甚至出现眩晕，伴有事物的旋转、晃动，还会出现恶心、呕吐、站立不稳；2、共济失调：手、脚、胳膊、腿的不协调，甚至不能完全行走，行走时会出现摔跤、站立不稳等，在临床上较多见，建议进行康复治疗，如专科的神经康复治疗或结合中医针灸、推拿等。在日常生活中，建议患者注意血压、血糖、血脂随访及中风预防，比如血管的维持治疗等，注意低盐、低脂、低糖饮食。

多数脑出血会造成患者永久性神经功能障碍，如基底节区脑出血可导致患者偏瘫，丘脑出血可导致患者昏迷，脑干出血10ml即可导致患者昏迷、偏瘫、瘫痪，小脑出血可导致患者运动障碍。额叶的出血可以导致患者精神、智力改变、情感变化，导致患者语言功能障碍，如不能表达，或者听觉障碍，听不懂语言。顶叶出血可以导致患者对侧手脚功能瘫痪，颞叶出血可以导致患者语言功能障碍。 综上所述，脑出血严重程度需根据患者出血部位、出血量而定。脑出血治疗和预防相比，预防更重要，出血性脑卒中是当今社会关心的话题，因此需要对出血性脑卒中进行预防。

小脑出血多少毫升需要做手术，在临床上有大概的参考标准，因为脑出血的量并不是决定手术与否最关键的因素。还应该结合患者的意识状况、是否引起了梗阻性脑积水、年龄等诸多因素，进行综合分析。一般参照的标准是小脑出血达到10ml，就应该考虑手术。如果是高龄患者，已经有一定程度的脑萎缩，10ml脑出血既没有引起脑积水，也没有引起严重的颅内压增高。由于患者年龄又比较大，也可以进行谨慎观察和严格保守治疗。如果病情有变化再考虑手术。如果患者比较年轻，脑出血接近第四脑室的位置，可能没有达到10ml的脑出血，由于压迫了第四脑室而引起梗阻性脑积水，使颅内压进行性增高，甚至出现意识障碍。这时手术的指征会适当放宽，也需要考虑手术治疗。因此小脑出血10ml可以作为是否手术的大致参照标准，但是具体的情况，需要根据患者的意识状况、是否有梗阻性脑积水、平时健康状况、年龄等诸多因素进行综合考量。

引起枕骨大孔疝主要是由于颅内再位性病变，使小脑扁桃体向下移位，从枕骨大孔疝出，并且压迫其腹侧的延髓造成。较常见的向后颅窝病变，如小脑病变、桥球囊角区病变，都可以造成小脑组织从枕骨大孔向外疝出，从而压迫腹侧的延髓，此情况通常比较严重。如果患者发生枕骨大孔疝，可能在很短的时间内出现心跳和呼吸骤停，而丧失抢救机会。所以在临床上尽可能避免患者发生枕骨大孔疝，患者出现枕骨大孔疝具体原因，包括小脑肿瘤、小脑出血，以及小脑半球梗死，局部脓肿、炎症等原因，都可以引起小脑占位性病变。如果患者出现的占位性病变体积较大，都可以引起枕骨大孔疝。此外，大脑占位性病变，在病变晚期也可以引起枕骨大孔疝，主要是由于幕上的脑组织压力过大，在先发生小脑幕切迹疝的情况下，仍然没有得到及时救治，患者的脑疝可以继续发展，部分脑组织从小脑幕孔疝入幕下，进而推移小脑组织从枕骨大孔疝出，也可以引起枕骨大孔疝。

小脑出血要结合出血危及生命的原因，主要的原因是血肿造成对脑组织的压迫，这种压迫体现在直接的压迫，同时造成周围的脑组织挤压，这些脑组织可能会被挤到比较小的开孔，称之为脑疝。其产生的原因取决于挤压的压力大小，以及外周环境。环境越宽松，越容易承受到压力，越紧张压力承受能力越小。也取决于被压迫的组织部分，如果组织相对于生命的影响较轻，情况较好。如果压迫到非常重要的结构，产生的后果非常严重。 小脑上有一层隔膜，实际空间非常狭小，其承受压力的能力很小。所以对小脑出血，超过10mL以上的小脑血肿就要高度重视，15mL以上可能要考虑手术，做外科干预的处理。