宫颈癌前病变

宫颈癌前病变Ⅱ级可以逆转为正常状态。与发生宫颈癌前病变时间、患者年龄有一定关系，如年轻患者发生Ⅱ级病变即使未经过治疗，也可能转成Ⅰ级病变，甚至转成正常。同时Ⅱ级病变也可向Ⅲ级病变甚至宫颈癌方向发展。因此，宫颈癌前病变Ⅱ级仍需进行治疗，以免疾病进展。尤其HPV持续感染时间较长，或Ⅱ级病变时间较长，经过观察随诊持续Ⅱ级病变，且年龄较大者，自身逆转的可能性相对较低，建议积极治疗。

宫颈癌前病变Ⅰ级指病变发生在鳞状上皮下1/3层，此类病变只需提高机体免疫力、多运动、避免熬夜即可，HPV存在自身清除过程，通过提高抵抗力，部分CINⅠ级患者可以自动转成正常的宫颈组织，一般情况下不需要手术治疗。由于大多数患者合并HPV感染，仍需积极的抗病毒治疗。尤其长时间HPV感染者，建议使用药物治疗。

宫颈癌前病变又称宫颈上皮内瘤变。宫颈上皮属于复层鳞状上皮，大概有20-25层，当鳞状上皮发生病变称为宫颈病变，英文简称为CIN，可分为CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ。临床上常说的宫颈癌前病变主要指CINⅡ和CINⅢ，CINⅠ合并HPV感染属于初级HPV感染阶段，仍需患者引起关注，但不属于癌前病变阶段。

宫颈癌前病变Ⅲ级病情相对严重，应引起患者高度重视。宫颈癌前病变CIN分为CINⅠ级、CINⅡ级、CINⅢ级，CINⅢ级又称原位癌，可进一步发展为宫颈癌。无论年龄大小均应进行处理，但不同年龄段，处理方法存在一定差异，按照诊疗常规多数患者需进行宫颈锥形切除术，包括环形电切、冷刀锥切等各种手术方法。如为妊娠期女性可采取观察方法，待产后再做处理。

宫颈上皮内瘤变Ⅲ级是否能治愈取决于宫颈病变范围。如病变范围较小，手术易完全切除；病变范围较大，甚至达到宫颈边缘接近穹窿，完全切除的可能性相对较低，再复发的可能性较大。宫颈癌前病变经过积极治疗、定期随诊，理论上不会转成宫颈癌。宫颈癌的发病与HPV感染有关，因此术后HPV、TCT检查随访，必要时进行阴道镜检查，可以预防发展到宫颈癌。不重视随访的患者仍然存在宫颈癌的发生几率。

宫颈癌前病变CINⅡ或CINⅢ级患者术后需要定期随访，建议锥切术后三个月到医院进行宫颈TCT和HPV检测，如TCT、HPV检测均为阴性，术后半年还需再次检测，对于 TCT、HPV检查异常者，需要进行阴道镜检查，评估有无宫颈癌前病变。同时对于阴道微生态状态也应引起重视。长期阴道炎不能很好的治愈，以免影响HPV转阴，术后需评估是否患有阴道炎等情况。

对于宫颈的癌前病变直接切除子宫是错误的方式，因为术前取宫颈活检存在漏诊或误诊的情况，可能在术前诊断的是高级别病变，但在术后时就有可能会成为宫颈的浸润癌，从而导致单纯切除子宫的方式范围过小。所以切除子宫之前要进一步明确排除浸润癌的可能性，可进行诊断性锥切。 诊断性锥切之后如果确实是癌前病变，不是浸润癌，并且患者年龄较大，可以选择切除子宫。切除子宫之后仍然需定期做阴道残端的筛查，因为HPV感染也会引起阴道残端和阴道壁的病变，需要预防这种阴道残端和阴道壁病变的发生。

宫颈癌的癌前病变分为低度鳞状上皮内病变和高度的鳞状上皮内病变，所谓的宫颈低度鳞状上皮内病变指轻度宫颈癌癌前病变，这种患者70%可以自愈。因此对于低度鳞状上皮内病变的患者，可通过宫颈激光进行物理治疗，也可进行观察，即期待观察，半年后再次复查TCT和HPV。如果HPV有持续性感染的患者，建议再次进行阴道镜的评估。一般情况下，宫颈癌的癌前病变进展成宫颈癌，是非常漫长的过程，不会因等待几个月会迅速发展成宫颈癌。总之，对于低度宫颈癌前病变的患者，可采取宫颈激光的物理治疗，也观察再次随访。

宫颈癌前病变实际上指还没有发生宫颈浸润癌的一类病变。现在一般分成两大类，一类是低级别病变，另外一类是高级别病变，在过去可能称为CIN1、CIN2和CIN3，现在是两分法。癌前病变通常指高级别宫颈上皮内瘤病变，是组织学诊断；还有一类是低级别上皮内瘤病变，这类病变可以有30%甚至于50%的病人，通过一定的观察或者治疗，向正常转变。这部分病人通常进行临床观察，不做特殊处理。但是高级别病变需要积极处理，因为患者大概有70%左右的可能会发生宫颈浸润癌，就是真正的成为宫颈癌。所以这部分病人通常要考虑有没有高危型HPV的感染、感染类型、有无多重感染等，需要进行积极治疗。通常是切除性治疗，切除局部病变，进一步做病理诊断。

绝经后同房出血，见于以下情况：1、黏膜撕裂出血：绝经以后，阴道黏膜变薄，同房时扩张时易引起撕裂出血；2、良性疾病：比如宫颈息肉、黏膜下肌瘤、内膜息肉等，可出现绝经后同房出血，需行妇科检查、超声检查明确病因；3、恶性疾病：例如宫颈癌、宫颈癌前病变，早期通常无症状，有症状者通常表现为同房后出血。需要行宫颈防癌筛查以确认，主要包括TCT以及HPV检测。检查无异常者，可暂时观察，若出现异常重新就诊。如果TCT、HPV检测结果异常，则需要行阴道镜并取组织化验确诊。