宫外孕

宫外孕不出血、不腹痛，主要原因如下：1、宫外孕的时间较早：没有达到出血和腹痛的时间，但去医院检查发现存在宫外孕，此时可及时进行治疗；2、宫外孕胚胎的绒毛活性非常低：此时可发生自然流产。宫外孕是常见的妇科急腹症之一，通常表现为急性下腹痛、失血性休克，到医院检查时，有的患者已经存在生命危险。现在由于科普的增加，大多数的妊娠女性在早期便已及时进行检查，可以发现宫内孕或宫外孕，这时候发现的宫外孕通常没有任何症状，称之为宫外孕未破裂型。如果不及时进行检查，80%-90%的患者会发生出血，而有相当一部分患者会表现为腹痛。如果是宫外孕破裂，会表现为撕裂样剧痛。如果是宫外孕流产，有可能是阵发性、一侧的下腹绞痛或者隐痛。如果HCG非常低，有可能仅表现为停经或者是月经错后，随即发生自然流产。

宫外孕手术以后，根据胃肠道的恢复情况，逐渐进流食、半流食和普食。宫外孕手术通常包括腹腔镜手术和开腹手术，术后由于手术麻醉作用，胃肠道功能受到一定影响。术中在麻醉药作用下胃肠道不蠕动，有利于手术进行，术后经过麻醉药物代谢，胃肠道功能逐渐恢复，但需要一定时间。术后第1天通常会出现排气的现象，在排气之前麻醉6小时后可以进少量流食，比如少量饮白开水，饮用温热白开水为宜，也可以喝比较稀的米汤。术后第1天排气以后可以吃半流食，比如米粥、面片汤、鸡蛋羹等易消化的食物，以及营养丰富的食物，暂时不要吃过于油腻的肥肉等。术后第2天通常会排便，排便后可以逐渐开始吃普食，比如米饭、面条、炒菜，但开始时不要放过多的油，需要循序渐进，逐渐恢复到正常饮食。

绒毛膜癌的潜伏期短则10天、半个月，但多数情况较长，如数月、几年、十几年甚至更长。绒毛膜癌相对于全身各处肿瘤，恶性程度较高，所以了解其潜伏期也十分重要。绒毛膜癌大多继发于前次妊娠，即存在妊娠史，包括葡萄胎、足月产、早产、宫外孕和流产等，只要有妊娠史的人群，就有机会患绒毛膜癌。绒毛膜癌的潜伏期多数较长，但潜伏期跨度较大，可能只有数月，甚至几天。

讲解医师：卢玉霞  （副主任医师）
就职单位：中国人民解放军第一五二中心医院/妇产科
患者想要确定宫外孕可通过临床症状和实验室检查等方式来进行判断；临床上宫外孕的患者通常会出现停经、腹痛和阴道出血等临床症状，并且腹痛呈持续性加重；实验室检查是指检

宫外孕腹胀可能是由于妊娠物对周围的脏器造成牵拉所致，也可能是由于腹腔内出血所致。宫外孕是较为常见的急腹症，多数患者的妊娠发生在输卵管部位，少数情况下可能发生在卵巢、腹腔等其他部位。若患者发生宫外孕，正常情况下胎儿无法生存到足月，均会发生流产或破裂。若在输卵管妊娠的情况下出现妊娠物牵拉输卵管，则会造成腹部不适，可能表现为一侧下腹隐痛。若发生流产，还可能出现阵发性绞痛，属于输卵管痉挛收缩所致。在流产过程中，患者腹腔内会出血，若出血较多，则会出现腹胀的感觉。此外，若发生宫外孕破裂，患者通常会突然发生撕裂样腹痛，随后发生腹胀并较快陷入休克，属于血腹症的症状，此类患者可存在压痛、轻微反跳痛及移动性浊音等表现。

宫外孕内膜的厚度并不固定，从零点几到二点几厘米都有可能。宫外孕患者通常都会或多或少存在阴道出血，如果出血时间较长，可能内膜会较薄。因为在出血的过程中，内膜碎片发生脱落，所以测到内膜可能只有0.4cm、0.5cm、0.8cm。但有些情况下，由于在宫外孕时，HCG(人绒毛膜促性腺激素)、孕酮、雌激素发生与妊娠同样的变化，只是幅度有所不同，在各种激素的作用下，子宫内膜会发生增厚和蜕膜化。如果送病理检查会发生特征性蜕膜样改变、A-S反应，这种情况下内膜可能会长得比较厚，甚至超过2cm，尤其是没有明显阴道出血的患者，内膜完全没有脱落，所以会较厚。如果内膜较厚需仔细判断，明确是否有宫内的妊娠囊，需与超声科医生共同判断。

宫外孕MTX(甲氨蝶呤)针注射后可以很快见效，通常在第4天、第7天查HCG(人绒毛膜促性腺激素)就会明显下降。MTX是杀胚胎，作用于滋养细胞绒毛的化疗药，通常的用法是肌肉注射，注射后需动态观察HCG和B超变化。通常在HCG＜3000U/L，宫外孕包块直径＜3cm，腹腔积液＜3cm，且肝肾功能、血常规都正常，没有禁忌证时才能使用。使用后每3天复查HCG，如果HCG进行性下降，在第7天时下降超过25%可以继续观察。如果下降＜15%，可能需要更改方式，改为手术治疗。如果下降在15-25%之间，没有化疗禁忌证，可以再次给药。治疗期间如果发生剧烈下腹痛、宫外孕破裂、腹腔内出血、休克，就需改为急诊手术，以挽救生命。

宫外孕微创，输卵管保留与切除各有利弊。目前的指南认为，若对侧输卵管正常，建议切除患处输卵管。宫外孕需要处理输卵管，主要是由于95%以上的宫外孕均发生在输卵管，治疗方法应根据具体情况有所不同。若患者已发生宫外孕破裂，导致腹腔内严重出血或出现休克症状，需清除患侧输卵管，这时应尽快止血、抢救患者生命，此时切除输卵管是最快治疗和止血的方法。若病情较平稳，在切除输卵管前应检查对侧输卵管情况，若对侧输卵管正常，建议切除患侧输卵管。若保留患侧输卵管，可能会有残留妊娠物的可能，术后可能发生持续性宫外孕，日后患侧输卵管也是隐患。若再次妊娠在患侧输卵管，仍然会提高宫外孕几率，而切除输卵管能够避免以上情况。但切除输卵管，若对侧输卵管异常，患者便会失去自然受孕的能力，需辅助生殖，可考虑对对侧输卵管进行相应的手术，以便继续受孕。

患者宫外孕期间通常不会排卵，因为此时体内的雌孕激素水平会随之升高，尤其是活的宫外孕，即可以观察到卵黄囊、胎心等的宫外孕。患者体内的激素水平，无论是血HCG(绒毛膜促性腺激素)、雌激素，还是孕激素，均可能与正常怀孕差不多。即使不是活的宫外孕，只要有活性，体内也会有雌孕激素、HCG水平升高。在高水平的雌孕激素环境下，卵巢排卵通常会被抑制，即不会发生正常排卵，因为卵巢没有接收到排卵信号，接收到的是怀孕信号。宫外孕通常生长于宫外，生长环境较差，少数患者的胚胎可能自行消亡。例如受精卵虽然着床在输卵管上，但因为本身质量较差，且周围环境供给的养分和血液不足，则可能会有自然消亡的过程。部分患者可能选择保守治疗，将胚胎杀死，会导致体内的激素水平随之下降。在孕激素和雌激素水平下降到比较低的水平时，卵巢可能会恢复排卵。

绒癌可以继发于葡萄胎，可以继发于足月产，可以继发于流产，可以继发于引产，可以继发于宫外孕，任何的妊娠以后都可以患绒癌，但只有在葡萄胎以后才可以患侵蚀性葡萄胎。葡萄胎清宫以后1年以上恶变，一般认为是绒癌。另外，对于任何妊娠，比如流产、足月产、早产、宫外孕以后发生的滋养细胞肿瘤，都诊断为绒癌。因为绒癌的诊断，很少会能够得到病理诊断，所以它的临床的诊断，和宫颈癌、内膜癌、卵巢癌是不一样。根据临床特点就可以诊断绒癌或者侵葡(侵蚀性葡萄胎)。 在产后、流产后，病人HCG本应该下降到正常，但是并没有下降到正常，有一些出血，有转移灶的症状，做手术以后，病理报告可能会是绒癌。对于年轻的妇女，如果有肺或者有脑转移瘤，医生都要常规查HCG，除外滋养细胞肿瘤的肺转移、脑转移。所以对于绒癌的诊断并没有一定的特异性。