孙铁铮

一旦被确诊股骨头坏死，建议避免跑、跳等剧烈的运动，因为剧烈运动增加髋关节的负担，加速病变进展。患者被诊断股骨头坏死，出现疼痛的症状时，建议拄上双侧腋拐，帮助减轻髋关节的负担，减轻疼痛的症状，延缓股骨头坏死病变的进展。到了股骨头坏死第Ⅱ期的时候，由于骨内压增高，引起很严重的疼痛，使用腋拐、减少活动、消炎止痛药物都没有办法有效缓解，可以进行外科手术治疗。 阶段手术治疗可以在X光的透视下进行钻孔减压，减压的作用就是减少股骨头坏死区域骨内压增高，减轻骨髓水肿引起的压力增高，减轻疼痛。如果股骨头坏死到第Ⅲ-Ⅳ期，累及髋关节面，出现髋关节骨性关节改变。除了疼痛以外，伴有关节活动受限和生活质量下降，严重影响日常生活，建议尽早选用人工关节置换技术，减轻疼痛，保证基本的生活自理功能。

腕关节区域疼痛但没有明显肿胀，首先要排查出踝关节是不是里边有什么病变，比如过去受没受过运动损伤，必要的时候做踝关节被动活动，看被动活动踝关节的疼痛性质是什么样子。如果被动活动踝关节出现摩擦音，像沙子摩擦音，提示踝关节软骨可能发生损伤，因为不在急性期没有红肿热痛的特点，只有在走路的时候，负重过多的时候出现疼痛，所以相应的去排查踝关节的关节软骨损伤或者继发踝关节骨性关节的情况。 还有一种情况，就是查体踝关节没有任何活动过程中的不适感，或者照片子也没有发现任何异常，但是就是踝关节区域疼痛，要排查踝关节周围软组织，比如颈后肌腱或者跟腱也在区域里，要看看有没有跟腱炎的情况，也就是踝关节周围软组织有没有相应病变、劳损等情况。如果这些也排除掉，相应的就要排查出腰椎有没有神经根受累。如果有相应区域，比如腰5/骶1神经根受累，也会表现出踝关节周围麻、胀、不舒服，这时候踝关节周围没有什么肿胀，查体踝关节被动活动没有任何异常没有任何稳定性改变，要想到自己是不是腰椎病变串到该区域，感觉到不舒服。 所以，出现踝关节疼痛在临床上不能头痛医头，脚痛医脚，一定要有发散思维，要想到其它原因可能会导致疼痛或者不适。

膝关节镜是针对膝关节病变的一种微创的检查和治疗方法，主要是通过在膝关节表面做一个开放性小口，通过该小口将微创的设备放入关节内，完成膝关节基本病变的检查，包括软骨病变、滑膜病变、韧带张力、探查半月板等检查。一旦发现病变后，就可以利用微创器械进行相关治疗处理，术后恢复快，损伤较小。

人体膝关节置换术后，其实手术就是帮助搭框架，术后的康复练习非常重要： 1、第一步锻炼就是大部分病人选择做手术的时候，都有一定的屈曲挛缩畸形，在手术台上医生都会帮助矫正部分畸形，在麻醉情况下膝关节都是伸直的，可是麻醉恢复以后又恢复到术前的屈曲挛缩状态，所以术后第一项重要的恢复锻炼，一定要垫起脚后跟进行压膝关节练习，让膝关节恢复正常伸直，甚至超伸5-10度，只有维持角度，假体在体内才不会出现异常应力而导致磨损问题，所以膝关节的伸直训练是整个训练最重要的一步； 2、在伸直训练的基础之上进行直腿抬高训练，直腿抬高的训练练的是膝关节前方的股四头肌肌力，肌力越好给膝关节头提供的动力支持越大，整个膝关节置换就像自行车轴承一样，对于四头肌的力量就像自行车连接两轴承的链条一样，如果链条坏自行车也蹬不动，所以动力支持伸膝装置力量，对于人体膝关节发挥很好的功能非常重要，所以膝关节的活动练习很重要的一部分是肌力恢复； 3、活动度的恢复，压直，然后就是屈曲活动度，屈曲的活动度有循序渐进的过程，一般第一周的时候屈曲要达到90度，在出院14天的时候要恢复到生理性所要求的120度的活动度，然后在术后3月之内，维持膝关节伸直和弯曲的活动度。在3月以后，关节的功能稳定在恒定水平，能够有效帮助达到日常生活自理所要求的各种膝关节的活动要求。

大腿连接髋部的部分在人体叫髋部，髋部疼痛的原因很多： 1、最典型的是外伤，发生摔倒，有些老年人可能只是从沙发上坐起滑落到地上，就可能发生髋部骨折，髋部骨折有的发生在股骨颈部，有的发生在粗隆间。这是老年人骨质疏松骨折，出现疼痛同时伴有活动受限情况，不敢走、不敢动，这时候及时到医院做X线检查，排除骨折的发生情况； 2、其它疾病导致髋部疼痛，比如成年人髋关节骨性关节，原有髋关节发育不良、结构不合理，继发髋关节骨性关节炎，关节间隙变窄、软骨磨损、骨质增生也会导致除髋部疼痛以外，出现髋关节活动受限，尤其是盘腿、穿袜子、系鞋带外旋的时候引起髋部疼痛； 3、还有股骨头坏死，由于大量饮酒、激素导致股骨头缺血性改变，率先出现改变是股骨头出现塌陷外形的扁平，还没有累及到对侧髋关节的时候出现骨内压增高，导致髋部疼痛。累及对侧髋关节的时候，直接演变成髋关节骨性关节，在髋关节内旋或者外旋的时候，也就是盘腿、穿袜子的时候出现疼痛，走路由于负重直接压迫髋关节，出现相应的疼痛特点，但凡是累及到髋关节的病变，一定出现疼痛伴有髋关节功能受限； 4、当然引起髋部疼痛除这些原因以外，还有运动损伤，比如髋关节撞击症、盂唇损伤、圆韧带损伤，导致髋部区域疼痛，乃至于髋关节周围肌腱拉伤，做瑜伽的时候做过多拉伸的动作，出现髋关节周围区域疼痛。 所以，当出现区域疼痛，应进行相应对症治疗，如果不缓解需请专业医生进行专业查体，帮助鉴别。

讲解医师：孙铁铮  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院骨关节科
骨关节病实际上就骨关节炎，它是一种发病率最高的关节疾病。骨关节病跟退变有关系，在人群中的发病率是3%，在50岁或者60岁以上的人群的发病率就会达到70%左右，所以随着我国老龄化人口的增多，该病发病的人数会越来越多。骨关节病开始只是表现出关节轻微的疼痛、关节软骨的退变，有的时候会有滑膜的炎症以及软骨下骨的病变，最后都会走向关节的磨损、关节的变形，然后是功能受限、产生各种不同程度的畸形。

关节镜手术属于微创治疗办法，只需要在膝关节表面打几个孔，作为手术入路。一般情况下，在膝关节前方髌腱的两侧取前内侧入路、前外侧入路，一个入路是进入关节镜的镜头，另一个入路进入手术操作器械。一般做关节镜手术的时候医生通过其中的入路，首先完成关节内的各种结构检查，比如先进入髌上囊，再推到髌骨关节，然后到髁间窝，再到内侧间室、外侧间室，分别探查内侧半月板和外侧半月板，再回到髌上囊，让镜头滑到内侧沟、外侧沟的检查顺序，帮助明确关节内到底存在哪些病变，哪些原因引起关节疼痛和功能受限。 现在越来越多的关节病变可以通过关节镜解决，比如半月板损伤，在关节镜下可以帮助完成缝合修复。对于没有血运区域的半月板损伤，还可以做强硬性处理，在镜下取游离体、滑膜切除、韧带重建、软骨移植，甚至可以做其它的更高级的手术，因为关节手术特点是微创、恢复快，对身体打击小，结构影响也小，所以应用越来越普遍。

腰椎管狭窄实际上比较好治疗，一定要早期重视、早期诊断、早期治疗，才能达到好的治疗程度。腰椎管狭窄出现症状的时候就要警醒，在站的时间长、走路距离长的时候，出现腿沉、腿胀、双下肢麻木，像灌铅的感觉，这时候要请专业的医生进行详细查体，可能伴有相应的神经根支配区域里的感觉、记忆力、反射改变。出现影像学改变之前，有人照腰椎核磁并没有发现明显的狭窄，但是临床症状却可以表现出来，因此腰椎管狭窄的临床症状跟影像学表现实际上不平行。有时候年纪大了，随便照一张腰的核磁，发现自己有腰椎间盘突出，又有腰椎管狭窄，但是走起来没有影响，所以不能诊断腰椎管狭窄。 相反，有些人可能只是黄韧带增生、肥厚，造成某个椎管容积减小，出现间歇性跛行，这时候也要诊断腰椎管狭窄。确诊腰椎管狭窄以后，早期阶段控制走路距离不超过跛行距离、睡硬床，不要睡软床，进行腰背肌训练，比如燕儿飞、蛙泳，保证住腰椎周围的肌肉力量。控制腰椎管病变的进展。只有在跛行距离到500-1000米的时候，开始考虑用药物帮助缓解急性期情况。如果保守治疗都不缓解，跛行距离越来越近，考虑手术治疗。所以大部分腰椎管狭窄的病人可以通过保守治疗，甚至早期的药物治疗和保守治疗联合使用控制住症状，控制住病情进展。

腰椎管狭窄的治疗一定要根据严重程度，不同病因采取不同的治疗方式。对于早期轻度的腰椎管狭窄，主张采用保守的治疗方式，包括睡硬板床、腰背肌肌力训练、不走长路。此外，还可以辅助非甾体药物控制椎管内炎症，用营养神经药物促进神经功能进行恢复，所以腰椎管狭窄在早期治疗的时候，主张采用保守治疗的方法。 如果腰椎管狭窄由于腰椎间盘突出以后继发出来，原来有腰椎间盘突出的病史，又有腰椎管狭窄情况出现，保守治疗效果越来越不明显。跛行的距离越来越近，这时候建议积极考虑手术治疗，把突出的椎间盘去掉，增加椎管中的容积。也可以把增生的椎管造成狭窄的因素去掉，把锥板切开、减压，缓解对神经根的压迫，根管里边的神经根就会减轻水肿，增加走路距离。做锥板切除以后，根据腰椎的稳定性决定是不是采用椎弓根固定增加关节的稳定性，根据不同阶段采用不同的治疗方式，所以要根据专业医生的判断进行相应的选择。