孙秀梅

感音性耳聋指耳蜗毛细胞血管纹或者螺旋神经节病变造成的声音感受和传递障碍，造成听觉减退或者丧失，其治疗原则是尽早发现尽早明确病因针对病因治疗，同时根据情况选用改善内耳微循环的药物、营养神经的药物配合高压氧或者中医中药、中西医结合综合治疗。对于耳聋影响发音的人群，尤其是儿童，要适当进行言语训练，做到聋而不哑，也要适当使用人工听觉，比如佩戴助听器或者进行人工耳蜗植入。 感音性耳聋治疗主要根据病因治疗，引起感应神经性耳聋病因很多，有几方面病因： 1、药物性感应神经性耳聋，多见于氨基糖苷类药物，如庆大霉素、链霉素，这类药目前基本很少使用；但目前肿瘤发病率越来越多，抗肿瘤药物使用也较多，所以肿瘤患者如果出现耳聋需考虑是否为药物引起；水杨酸盐类药物多见于耳毒性的阿司匹林；还可见于利尿剂，利尿剂在临床上主要用于高血压病人或者心衰病人脱水治疗； 2、突发性无特殊原因引起感应神经性聋； 3、先天遗传性老年性退行性改变； 4、噪音，长期工作环境中噪音比较大也会造成感应神经性聋； 5、创伤，突然外力或者外伤可以造成感应神经性耳聋； 6、自身免疫性疾病也会引起感应神经性聋； 7、体内必需元素铁、锌、镁、碘等缺乏，或者全身疾病，比如高血压、糖尿病、高脂血症、肾功能衰竭，血液方面的疾病比如白血病、红细胞增多症、镰状细胞贫血，或者多发性硬化、结节性多动脉炎或者传染病等都可以引起感应神经性聋。

外伤鼓膜穿孔或炎症造成的鼓膜穿孔可以自愈，因为正常鼓膜由三层结构构成，里面的一层是黏膜上皮层，中间是纤维层，最外面一层是上皮层，内外两层都为上皮组织，如同皮肤黏膜具有很强的再生能力，并且鼓膜的高度宽度只有9mm和8mm，厚度为0.1mm，所以理论上无论何种原因造成的穿孔都可自行愈合。 但临床上很多鼓膜穿孔未能自愈，而是留下陈旧性鼓膜穿孔，起因为鼓膜内外两层属于同类上皮组织，二者可生长到一起，以及外层上皮组织往外卷曲，内层上皮组织向里卷曲，即内外翻卷阻碍创缘向中间生长，或因穿孔边缘有脓性分泌物或者血痂、血迹，阻止穿孔创缘向中央生长而遗留穿孔。因此，对于炎症或者外伤引起的急性穿孔，需先解除影响鼓膜穿孔愈合的因素，即解除翻卷、解除分泌物阻塞，则可达到鼓膜穿孔自行愈合。

鼓膜穿孔修复方案根据鼓膜穿孔大小或起病原因不同，其修复方案也不同，较小的鼓膜穿孔无论是炎症还是外伤引起，鼓膜具有很强的再生能力，一般会自行愈合。但对于陈旧性鼓膜穿孔或外伤引起的较大穿孔，由于创缘有分泌物阻碍鼓膜继续向中央生长，需要进行鼓膜修补手术，鼓膜修补手术就是利用自体颞肌筋膜、软鼓膜、鼓膜，甚至用取下的脂肪组织，修补在鼓膜穿孔外面或里面，贴在鼓膜穿孔外面称为外治法，贴在鼓膜穿孔里面称为内治法，贴在鼓膜三层中间称为夹层方法。 由于鼓膜内外两层较易长到一起，或外面层向外卷、里面层向里卷，或者有脓性分泌物、结痂、血痂阻塞穿孔的创缘而影响鼓膜创缘黏膜上皮继续向中央生长，所以解除这些因素，局部给予处理，同时改善鼓膜周围的血液循环，可以极大促进鼓膜穿孔的自行愈合。

飞机降落耳朵剧痛可能会鼓膜穿孔。飞机降落会造成压力变化，压力差达到一定程度时患者会出现耳部剧痛，甚至出现鼓膜穿孔。从解剖生理上讲，耳朵有鼓室腔，鼓室腔和位于后鼻孔咽鼓管相通。正常情况下，鼓室内压力和外界压力通过咽鼓管调节处于相等状态，鼓膜作为鼓室外侧壁，内外压力也相等。当飞机在起升或者是降落过程中，外界压力会随着降落压力逐渐增大，即鼓膜外面压力逐渐增大。如果此时咽鼓管功能较差，没有及时把外界空气通过咽鼓管排入鼓膜腔、骨髓腔，就会造成鼓膜内外压力的压力差，并且随着飞机降落压力差越来越大，达到一定程度时患者就会出现鼓膜穿孔。 为了避免该情况发生，可以做一些动作，比如缓慢张嘴、缓慢闭嘴或者进行咀嚼动作等促进咽鼓管开放，保证鼓室内外压力相等，减轻或者消除因外界压力变化造成耳部不适的感觉。

鼓膜穿孔病因可以是炎症引起，也可以是外伤引起，不同病因引起鼓膜穿孔治疗原则和方法不同，具体如下： 1、急性化脓性中耳炎引起的鼓膜穿孔，一般是细菌感染，此时要全身和局部应用抗感染、抗细菌药物，因为局部有脓性分泌物，需要使用3%双氧水及时对分泌物进行清理，也可局部应用抗菌药物，如氧氟沙星滴耳液等； 2、外伤性鼓膜穿孔由于鼓膜有很强的再生能力，建议及早到医院对创缘进行处理，比如创缘血痂、血迹、脓性分泌物或创缘翻卷及早进行复位，解除影响外伤鼓膜穿孔愈合的因素，促进鼓膜及早修复。注意防止鼓膜感染，因为在操作或鼓膜穿孔后期耳内进水时可能会合并感染，同时也需使用抗感染药物； 3、对于陈旧性鼓膜穿孔要根据穿孔大小，或除鼓膜穿孔以外是否合并中耳胆脂瘤等病变，要进行鼓膜修补手术或者鼓室成形手术。

突发性耳聋以药物治疗为主，突发性耳聋的听力损失根据损伤频率不同分为低频下降型、高频下降型、全频下降型。不同分型的突发性耳聋，药物治疗原则不同，具体治疗如下： 1、低频下降型为主的突聋，主要为限制食盐摄入量，根据低频下降型突聋的损伤程度分为两大类，一类是如果听力损伤比较轻，听力下降＜30dB，主要为口服甲磺酸倍他司汀、激素等药物，也可以鼓室和耳后注射糖皮质激素。如果听力下降＞30dB，需静脉给药如银杏叶制剂或激素，如果静脉给药该两类药物效果较差，可以给予巴曲酶等降低纤维蛋白原药物； 2、高频下降型突聋首选银杏叶制剂和糖皮质激素，高频下降病人会伴有高调耳鸣，即蝉鸣样耳鸣，可选用离子通道阻滞剂，如利多卡因或者氟桂利嗪等，也可使用营养神经的药物，如甲钴胺等； 3、全频下降型突聋，也称平坦型或者全聋型，该类型比较严重，此时必须联合用药，使用降低纤维蛋白原药物，如国内指南规定以及临床使用的巴曲酶激素、银杏叶制剂等，但根据临床经验除药物治疗外，还需使用高压氧治疗，病人静脉输液同时可以给予持续低流量吸氧治疗，还可开展中西医结合治疗方法，如针灸、局部拔罐、放血或者中药等综合治疗。

耳石症复位后睡觉姿势需根据这次耳石症复位是否成功而决定，有的耳石症复位一次即可成功，有的需要两次甚至两次以上。耳石症复位成功指脱落到半规管的耳石全部回归到椭圆囊。脱落的耳石有时并非只有一个，而是大小不等的多个耳石，耳石全部复位后，为了防止复位归到椭圆囊里的耳石再次脱落，通常建议患者在复位成功三天内进行仰卧头高位或者健侧头高位，如左侧半规管耳石会让病人仰卧或者右侧头高位，这样可使半规管处于最高位置，由于重力作用向下，回到椭圆囊的耳石就不会再回到半规管里面，防止再次复发。 如果复位没有成功，耳石第一次复位可能没有全部回到椭圆囊，也可能部分回到椭圆囊，部分还未回到半规管，为了减少因为体位变动诱发的眩晕增加患者痛苦，建议患者仰卧头高位，或者眩晕发作症状轻的侧别为睡觉姿势。复位后防止耳石脱落，建议患者要注意休息、适当饮水，尤其是一次复位不成功的患者适当饮水可以增加耳石颗粒在半规管的流动性，还要注意保持心情愉快，一周内避免头部剧烈运动，防止一个姿势时间过久，以及避免长期卧床等。

眩晕耳石症常用治疗方法如下： 1、进行复位治疗，即利用重力向下的作用，沿着半规管方向，根据半规管在空间的位置将脱落到半规管的耳石再移回到椭圆囊，可以通过手法复位，也可通过仪器复位，复杂的眩晕耳石症通常需要手法和机器相结合进行复位； 2、药物治疗，对于耳石症症状较重，不能耐受复位或者复位成功但仍出现头昏的患者，需要使用改善内耳微循环的药物治疗，如果恶心、呕吐严重，需使用止呕药物对症处理； 3、对于病史较长的患者，尤其是耳石在半规管长期反复刺激可能造成责任半规管，即病变半规管功能降低，此时可能除上述治疗外，还需及早进行前庭功能康复治疗； 4、耳石发作多数与生气、上火、劳累、睡眠较差、长期同一姿势或者长期卧床有关，还与体内维生素D含量缺乏有关，所以治疗方面还需对该病因和诱因进行治疗； 5、耳石症反复发作，反复手法复位、药物治疗疗效欠佳，并且严重影响患者生活质量，就需要进行手术治疗，手术包括半规管栓塞手术、前庭神经切断手术等。

耳石症严重程度不同，其痊愈时间也不同。 耳石症是内耳椭圆囊上耳石颗粒脱落移动到与之相通的三个半规管内，临床最常见动作为躺下、起床、左侧翻身、右侧翻身、低头或抬头，这些动作发生后，耳石就在半规管里由于重力作用下降对半规管造成额外刺激，而对侧半规管功能正常，所以就会出现短暂眩晕发作。 耳石症通过手法或者仪器设备利用重力作用，根据半规管的空间位置，将耳石再沿着原先进来的方向反方向挪回到椭圆囊，如果对应的半规管即出现耳石的半规管无功能降低，此时复位成功后就可以称耳石症痊愈。 部分患者一次复位并不成功，尤其是病史较长患者，一方面由于耳石在半规管反复刺激，造成半规管功能降低。后期即便复位成功，也会由于耳石在半规管刺激时间较久，造成半规管功能下降。 这时除复位外，还需对半规管进行前庭功能康复训练，训练康复的时间是根据受累半规管功能下降的程度和进行康复训练的效果确定，痊愈的时间也不确定。

走路不稳的治疗，要先明确病因后针对病因治疗。走路不稳是平衡障碍的表现，人体平衡依靠前庭系统、视觉系统、本体感觉系统三大系统合称为平衡三联维持。每个系统包括外周感受器、中枢以及外周中枢相联系的神经通路，比如本体感觉是指位于关节、肌肉、肌腱等处的深部感觉，视觉系统位于眼底感受器，前庭系统位于内耳，外周感受器也位于内耳。平衡三联中任何部位和与中枢联系通路中的任何部位受到生理性刺激或者病理性因素影响，都会在主观上表现为眩晕和头晕，客观上表现平衡障碍，比如表现为走路不稳、站不稳、坐不起来等。 治疗主要是先明确病因，平衡三联中哪个系统出现问题，是前庭系统类疾病，还是视觉系统疾病，还是本体感觉系统疾病，是外周疾病还是中枢疾病，要及早查找和明确病因，然后针对病因治疗，一般效果都比较好。但是部分病人即便去除病因，也会遗留前庭功能低下的表现，这时要及早进行康复训练治疗。康复训练的治疗包括几方面： 1、认知行为治疗，尤其对于眩晕走路不稳时间较久，可能合并心理方面的因素，所以一定要进行认知行为和心理方面的康复治疗； 2、前庭功能低下要进行康复治疗，因为前庭功能是平衡功能，康复治疗根据病变部位分为外周性康复治疗、中枢性替代性康复治疗、视觉冲突性康复治疗； 3、本体感觉系统病变要及早进行防跌倒康复训练治疗，包括肌力强度康复训练、中心变换康复训练、平衡协调康复训练、步态功能协调康复训练等。