子宫出血

女性进入更年期，近绝经期的时间段叫围绝经期，会出现异常子宫出血即功能性子宫出血，但没有子宫器质性病变。此时两个卵巢有卵泡的发育但没有卵泡排卵，导致子宫内膜出现过度增生，到一定的程度后会引起脱落出血。对于40多岁围绝经期的高危女性，应做诊断性刮宫，取出内膜送病检，排除恶性病变。如果只是良性病变，如单纯性增生可说明没有排卵，即无排卵性出血，可补充孕激素的治疗。

异常子宫出血是妇科常见的症状和体征，主要指与正常的月经周期频率、规律性、经期长度、经期出血量，上述任何一项如果有不符而且来自于宫腔的出血，就称为异常的子宫出血。诊断异常子宫出血首先要排除和产褥相关的出血，比如是不是怀孕，此外也不包含青春期发育前以及绝经后的出血。异常出血的常见原因包括以下几类： 1、子宫内膜息肉：可以单发或者多发，占异常子宫出血的21%-39%左右，可以通过B超、宫腔镜进行辅助诊断； 2、子宫腺肌病：可以分为弥漫性以及局限性，局限性主要是子宫腺肌瘤，可以表现为月经过多、经期延长，部分患者还可以伴有不孕，多数患者会有痛经的表现。确诊可以通过病理检查，临床典型症状、体征以及CA125水平的增高等进行辅助诊断；此外，腺肌瘤还可以通过B超以及磁共振等进行辅助检查； 3、子宫肌瘤：根据子宫肌瘤生长部位分为黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤以及肌层肌瘤。引起异常子宫出血的常以黏膜下肌瘤为主，可以表现为经期的延长或者是月经过多，一般黏膜下肌瘤引起的出血量会比较多，且出血时间比较长，可以通过B超检查、宫腔镜检查进行确诊，术后还可以通过病理进一步进行诊断； 4、子宫内膜的不典型增生以及恶变：此类相对比较少见，内膜不典型的增生又称为癌前病变，一般通过随访十余年，癌变率会达到8%-29%。常见于多囊卵巢综合征、肥胖以及使用他莫昔芬进行治疗的患者，因为子宫内膜过度受到雌激素的刺激而出现，临床主要表现为不规则的子宫出血，可以与月经稀发交替发生。确诊主要是通过子宫内膜的活检进行病理检查，对于年龄大于45岁的长期不规则出血或者有子宫内膜癌的高危因素患者，比如伴有高血压、肥胖、糖尿病等，或者是B超提示子宫内膜过度增厚又回声不均匀，药物治疗效果又不理想，首选进行宫腔镜下活检； 5、部分再生障碍性贫血或者各种类型的白血病、各种凝血因子异常，或者各种原因导致的血小板减少等全身凝血机制异常所导致的出血； 6、排卵障碍：包括稀发排卵、不排卵以及黄体功能不足，此类患者主要是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，最常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可以因为多囊、肥胖或者高泌乳素血症、甲状腺功能异常等因素而出现，主要表现是月经不规律，经期长度、经量或者频率都可以出现异常，有时候甚至会出现大出血或者伴有中度的贫血。诊断主要可以采用基础体温测定或者黄体期的孕酮水平测定进行检查，一般经期3-5天就查一种内分泌的水平，主要是FSH、LH、雌二醇、睾酮及甲功的检查，了解有无排卵； 7、使用性激素、放置宫内节育器，或者其它可能含有雌激素的保健品，也可以引起异常子宫出血。避孕药漏服会引起撤退性出血，放置宫内节育器会出现经期延长，可能与局部前列腺素生成过多或者纤溶亢进有关。

异常子宫出血是育龄期妇女最常见的妇科疾病之一，约1/3绝经前妇女和70%以上的围绝经期和绝经后的妇女因异常子宫出血来医院就诊，症状包括与正常月经的周期、频率、规律性、经期长度和经期出血量任何一项不符的源自子宫腔的异常出血，但仍需排除妊娠和产褥期相关的出血。 按照异常子宫出血的病因分类分为九大类：子宫内膜息肉所致、子宫腺肌病所致、子宫平滑肌瘤所致、子宫内膜恶变和不典型增生所致、全身凝血相关疾病所致、排卵障碍相关、子宫内膜局部异常所致、医源性和未分类的。需要注意以下几个常识性的定义： 1、月经过多或过少，过多是超过50ml，过少就是小于5ml； 2、月经稀发，月经周期超过30天； 3、月经频发，月经周期不足21天； 4、经期过长和过短，经期超过7天的属经期过长，短于3天的属经期过短； 5、周期规律，周期相差不超过7天的为规则月经，超过7天的是不规则月经； 6、月经周期判断，月经来潮的第一天至下次月经来潮的第一天时间属于一个月经周期。

不同年龄或不同病情的异常子宫出血患者就医的过程中，医生可能给予优思明或者达英35的药物治疗，多数患者感到疑惑，但是在西医中，尤其是异常子宫出血的治疗中，确实会经常用到避孕药。避孕药本身可以减少月经量，周期性使用也可以使月经非常规律，连续使用可以长期抑制排卵。避孕药对各种的无结构性异常病因导致的异常子宫出血有不同程度的治疗作用，所以出现异常子宫出血时，可以放心服用避孕药。避孕药首先可以用于止血，在止血的时候一般建议病人口服短效避孕药，如妈富隆、达英35，一般建议每次1-2片，每8-12小时重复1次，大部分病人在3天，也就是72小时之内就会止血。止血以后再逐渐减量至每天1片，每次减量不超过原量的1/3，每种剂量一般至少维持3天，这样就能起到止血的作用，同时能够维持一个正常的月经周期。大部分短效口服避孕药的主要成分是雌激素和孕激素，临床研究发现，与单纯的雌激素或者单纯的孕激素药物相比较，既有雌激素又有孕激素的避孕药的止血效率更高，而且止血所需时间更短。其次，子宫内膜局部异常所致的异常子宫出血可以表现为月经周期规律，但是月经量过多或者经间期出血，系统评价显示，避孕药可以使出血量减少35%-69%。短效口服避孕药是安全高效的一种避孕措施，又有调经和止血的作用，同时可以治疗多囊卵巢综合征等妇科疾病。所以育龄期的女性如果暂时没有生育要求，无论是止血，还是调整周期，避孕药都是非常不错的选择。

异常子宫出血通常都对女性的健康造成不同程度的影响，而且有生育要求的女性有异常的子宫出血，可能提示身体存在某些因素不利于生育，如有子宫肌瘤的女性可能能够受孕，但是子宫肌瘤可能影响胚胎的发育，所以建议每一位女性平时一定要记录好自己每次月经的起止时间。对于规律的月经，女性可能很容易记，但对于一些月经欠规律，尤其月经周期欠规律的女性而言，就要自己使用手机或其他方法进行记录，留意一下月经量、月经的周期、经期是不是伴有其他特殊不适等。当出现月经周期紊乱或者月经频发，即月经周期小于21天，或者月经稀发，即月经周期大于35天，月经规律发生改变或者一年内月经周期之间的变化大于等于7天，或者月经持续时间出现异常、经量异常等情况，都需要就诊，让医生协助判断。异常的子宫出血不包括妊娠或者产褥期的一些病变，但是有一些不正常的出血可能就是因为怀孕造成的，如宫外孕异位妊娠。一般正常情况下，无论是异常的怀孕，如先兆流产或者异位妊娠、葡萄胎等，孕妇都会有停经史，如果是不正常的情况下，孕妇可以没有停经史。所以有一些患者疑惑月经正常来潮，如何会怀孕，但是一旦出现这种情况，首先要排除是不是由怀孕引起的。所以异常子宫出血的情况可能就是因为异常的怀孕造成的，这时候一定要及时发现问题，及时就诊，医生会根据具体的异常情况给予相应的处理。

异常子宫出血指的是血液自宫腔流出，而与月经无关的子宫出血，FIGO(国际妇产科联盟)把异常子宫出血的病因分为两大类、九个类型。第一大类指的是子宫存在结构性的改变，通过影像学技术和组织病理学方法可以明确诊断，主要包括四种疾病。第二类指的是子宫结构没有异常改变，主要包括五种类型。子宫结构发生异常导致的异常子宫出血的病因如下： 1、子宫内膜息肉：子宫内膜息肉是育龄期女性常见的疾病，最主要的症状是不规则的阴道流血，也有一部分病人没有任何症状； 2、子宫腺肌病：主要症状是痛经、不孕、月经异常，尤其是有一部分病人的月经量非常大，会导致贫血，所以也是比较常见的引起异常子宫出血的病因之一； 3、子宫平滑肌瘤：其中黏膜下子宫肌瘤可能体积很小就会引起严重的出血，所以也是比较常见的导致异常子宫出血的原因之一； 4、子宫内膜的癌变和子宫内膜的不典型增生：病人往往首先出现的症状就是月经的异常改变，即异常的子宫出血。 子宫没有异常结构改变的五种情况如下： 1、全身凝血相关疾病：即凝血机制发生改变，如白血病、再生障碍性贫血等，； 2、排卵障碍：正常的月经指的是子宫内膜在卵巢的周期性作用下，出现的周期性剥脱，所以一旦卵巢功能障碍，月经就会出现异常； 3、子宫内膜局部异常：一般的检查发现不了； 4、医源性因素：如做周期性治疗的时候、激素替代的时候，或者放宫内节育器的时候，因为医源性的因素而导致异常子宫出血； 5、未分类的异常子宫出血：比较常见的有两种情况，其一是动静脉血管畸形、动静脉瘘，其二是现在剖宫产率非常高，做了剖宫产以后瘢痕愈合不良引起切口憩室导致异常子宫出血。

异常子宫出血的诊断： 1、询问病人的病史，病史里面重点包括月经史、婚育史、分娩史，确认其特异的出血模式； 2、询问患者性生活的情况以及避孕措施，以排除妊娠或者产褥期相关的出血，必要的时候可以检查尿HCG或者血HCG，以排除怀孕的情况； 3、在病人初诊的时候一定要养成习惯，做全身的检查，尤其是妇科检查必不可少，要及时发现相关的体征，排除子宫颈、阴道的病变，及时发现子宫结构的异常； 4、给病人做化验检查，如血常规、凝血常规、肝肾功能的检查，这些检查做过以后可排除一些全身疾病或者凝血机制发生异常的疾病因素； 5、要做常规的妇科超声检查、盆腔超声，一般建议有性生活的女性在非月经期、流血不多的情况下做阴道B超； 6、做抽血的检查，判断激素六项的情况，有助于排除卵巢功能异常的表现，判断性激素有没有过高或者过低，或者有没有比例不恰当，排除多囊卵巢综合征等内分泌相关的疾病； 7、一旦发现病人有异常子宫出血，除做影像学检查和妇科检查以外，还需要给病人做宫腔镜检查或者诊断性刮宫，这是大部分异常子宫出血检查的金标准； 8、部分病人为了明确诊断，可能还需要做CT或者核磁检查，如考虑患者有动静脉瘘的时候，可能需要做盆腔血管的造影，或者发现患者有切口憩室、超声诊断不是很明确的时候，也可能会做核磁检查等。

无排卵性的子宫异常出血可以采用孕激素治疗，无排卵说明体内没有排卵，没有排卵说明缺乏孕激素。因为排卵以后，就是正常的卵巢形成卵子，排卵以后形成黄体，黄体才分泌雌激素、孕激素。如果没有形成黄体，就没有孕激素，单纯用雌激素作用，内膜可能增生长得比较厚，可能由于雌激素不规则的下降，导致内膜剥脱不完整、不平均，宫腔可能会形成反复的出血。这时给予孕激素治疗的目的就是外源性的补充孕激素，补完后再给予撤退。 撤退就是服用几天孕激素突然停药，本身孕激素是让内膜充分的转化成分泌型的内膜，让其成熟，撤退以后，孕激素下降以后导致内膜完整的剥脱，雌激素再修复内膜起到止血的作用。如果是无排卵的月经出血，可以采用孕激素止血，但是要记住治标不治本，因为不排卵的原因还没有找到，需明确为什么不排卵，而后针对性的给予促排卵治疗或长期的给予孕激素调整，这些都要充分的考虑。

功能性子宫出血是比较旧的名词，目前称为异常子宫出血，主要原因有以下九点： 1、内膜息肉； 2、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤； 3、子宫肌瘤； 4、恶性肿瘤，比如子宫内膜癌、卵巢癌、输卵管癌、宫颈癌，都可以导致异常子宫出血； 5、凝血功能障碍，比如病人患有血友病； 6、排卵障碍、卵巢功能异常； 7、内膜问题，比如内膜增生过长、内膜不同步； 8、特发性子宫异常出血，比如动静脉畸形； 9、医源性内膜出血，比如放置宫内节育环，尤其是曼月乐环，放置完成以后可能有异常子宫出血，有些患者放环以后一直出血，时间可能为一个月，甚至半年。 以上是导致异常子宫出血，或者功能性子宫出血的常见原因。

功能性子宫出血可通过针灸调整任脉、督脉、肾经、肝经、脾经的方法治疗。功能性子宫出血往往见于40-50岁临近绝经期的女性，没有明显的排卵，是无排卵性月经的表现。有些患者表现为好几个月停经，停经之后突然来了一次月经，或部分患者淋漓不尽，可能有20多天一直在出血；或这个月经周期与下个周期连续起来，就是表现出中医讲的崩证。 血崩证就是突然大量的子宫内膜脱证，还有一种就是漏证，就是淋漓不尽的叫做漏证。针灸通过调整任脉、督脉、肾经、肝经、脾经这种方法去治疗。因此经常采用的方法，一是针灸的疗法，再有一个可以采用灸法来治疗这种功能性子宫出血。