子宫内膜异位

对于子宫内膜异位症合并不孕的患者，首先要根据不孕症的诊治流程进行全面的检查。因为发生不孕不一定是由子宫内膜异位症引起，可能还有合并其它的原因，包括男方的精液检查是否正常，患者是否存在其它内分泌的问题引起排卵障碍，是否存在器质性的原因，有无子宫肌瘤或者是其它的器质性病变引起不孕。所以先要到专科医院进行不孕症的综合检查，排除其它不孕的原因。 如果确定是由于子宫内膜异位症引起的不孕，需要通过以下措施进一步治疗。首先要进行宫腔镜联合腹腔镜的手术，宫腔镜是通过内窥镜进入宫腔内部，了解整个宫腔的情况、输卵管情况。腹腔镜也是通过腹腔的手术切口进到盆腹腔，判断盆腹腔的子宫内膜异位症情况。通过宫腔镜和腹腔镜的检查，可以得到内异症的生育指数评分。生育指数评分越高，说明怀孕的几率越大。生育指数评分越低，说明怀孕几率越低。 通过腹腔镜的检查，可以把内异症分为轻、中、重度，通过检查判断是轻度、中度的内异症患者，生育指数评分比较高，可以自然受孕，需要等待半年以上，是否能够自己怀孕。如果不能，再到生殖中心门诊接受医生的指导。如果评分很低，而且年龄已经＞35岁，不孕症已经持续3年以上，特别是原发性不孕，就是从来都没有怀过孕，而且伴有重度的子宫内膜异位症，盆腔黏连非常严重的患者，不要等待自然受孕，可以及时到生殖中心寻求医生的帮助，通过辅助生殖技术尽快怀孕。

子宫内膜异位症患者自然受孕概率大约在50%-60%，子宫内膜异位症患者多半存在卵巢囊肿。因为卵巢囊肿破裂以后一般流出的液体呈黏稠、褐色，类似融化的巧克力酱，因此称为卵巢巧克力囊肿。卵巢内异囊肿会对正常卵巢组织产生一定破坏，影响正常排卵。巧克力囊肿在囊液破裂以后流出的液体会引起周围组织及器官粘连，影响输卵管功能造成不孕。 盆腔内膜异位结节分泌前列腺素等因子，干扰输卵管拾卵和子宫内膜容受性导致不孕。根据子宫内膜异位症的病灶位置以及病变程度不同，怀孕几率存在差异。如果子宫内膜腺体和间质侵入到整个肌层合并内异，怀孕几率可以达到50%-60%。如果内异病灶只是影响到单侧输卵管，另外一侧输卵管无任何异常，自然怀孕几率大概在60%-80%。如果子宫内膜是异位到腹壁切口，每次月经时切口处硬结都会出现疼痛，随月经频次增加，硬块越来越大，称为腹壁切口异位肿块，此类情况不影响怀孕。因此建议广大患者确诊后尽早治疗、尽早试孕。

部分子宫内膜异位症可以通过彩超观察，盆腔子宫内膜异位症在人群中的发病率较高，但较多女性无法得到诊断，因为进行影像学或化验检查时无法得到阳性的提示，所以无法确诊。对于子宫内膜异位症，通过彩超进行检查时可能发现的阳性表现如下：1、囊肿：通过彩超可以观察到卵巢上存在囊肿，即巧克力囊肿，囊肿中存在细密的点状回声，属于子宫内膜异位症巧克力囊肿较特异性的表现；2、子宫增大：部分女性内膜异位至子宫肌层，会形成子宫腺肌病或子宫腺肌瘤，在超声下表现为子宫异常增大以及前壁或后壁增厚，在增厚的肌层中可以观察到栅栏样或短线样的强回声，属于子宫腺肌病的特异性表现。超声对盆腔子宫内膜异位症的诊断帮助较小，所以患者应通过症状、体征、辅助学检查甚至腹腔镜检查确诊。

巧克力囊肿专业上来讲是一个卵巢型子宫内膜异位症囊肿。子宫内膜异位症是一个大的疾病范畴，巧克力囊肿是其中的一个部分。整个子宫内膜异位症也好，巧克力囊肿也好，它都可能会引起不孕。在子宫内膜异位症的病人中，有40%-50%的病人有不孕；在不孕的患者中，差不多有40%-50%的病人有子宫内膜异位症或巧克力囊肿，所以这个疾病会引起不孕。有一些巧克力囊肿是因为自己痛经，有一些临床症状了，来看医生，我们检查的时候发现了巧克力囊肿；也有一部分病人可能没有太明显的症状，或者说痛经并不是很严重的这种情况，她是因为不孕来看的，检查的时候发现了她有子宫内膜异位症的巧克力囊肿。所以在不孕的病人中，做手术也好，做辅助检查也好，都会发现子宫内膜异位症，甚至巧克力囊肿的出现，但是腹腔镜的检查和治疗是目前认为是诊断和治疗的一个金标准。

巧克力囊肿，一般我们会根据它的大小和粘连的范围，进行妇检，术前进行评估，看手术怎么做。绝大部分手术是腹腔镜下的巧克力囊肿手术，腹腔镜就是微创的手术。术中会看看囊肿大小、粘连程度，对子宫内膜异位症进行评分，评判这个疾病的严重程度。如果有粘连，我们还会进行周围组织的分粘，把巧克力囊肿完整的从卵巢上剔除下来，剔除下来的标本是要送病检的；另外一个，卵巢是要成形的，恢复正常的卵巢形态，把盆腔由于巧克力囊肿造成粘连分离，形成正常的盆腔解剖，这个手术就算顺利完成。巧克力囊肿如果粘连不重，手术还是很顺利的；如果囊肿和周围组织发生粘连，和周围输尿管、膀胱、直肠发生大面积粘连的时候，手术难度是非常大的。巧克力囊肿属于子宫内膜异位症，术后都有复发机会的，所以手术做完只是完成了一部分，做完手术以后还要使用药物治疗，防止复发，定期的复查。根据病情的严重程度，一般术后打针3-6个月，主要是跟病人交代复发治疗的必要性。另外，术后定期门诊复查，了解临床症状的改善情况；定期复查B超，有没有再出现痛经的情况，有没有卵巢再出现囊肿的情况；饮食方面，正常饮食就可以了。

巧克力囊肿是盆腔子宫内膜异位症异位到卵巢的形象称谓。正常情况下子宫内膜受卵巢雌、孕激素影响会发生周期性脱落。同样子宫内膜如果异位到卵巢以后，也会在雌、孕激素的作用下出现周期性脱落，长期血潴留会形成囊肿，陈旧性血样类似巧克力，因此称为巧克力囊肿。因为它是反复出血形成纤维化，所以巧克力囊肿一般和周围组织形成致密粘连。大部分巧囊会伴随盆腔其它部分子宫内膜异位，所以出现继发性进行性痛经。时间长以后全周期都可出现下腹疼痛，且于月经期加重。 因为属于明显激素依赖性肿瘤，自然绝经后会自愈。此类女性可以通过人为使用药物停止排卵，例如口服避孕药或宫腔放置曼月乐环持续向宫腔释放孕激素，异位的内膜可以恢复。注射GnRH，在司令部区域可以抑制排卵。如果肿瘤过大，则需要进行手术，手术以后再辅助进行其它治疗。

子宫内膜异位囊肿俗称巧克力囊肿，是妇科常见疾病，通常有改变卵巢局部微环境、慢性盆腔痛等危害，具体如下：1、改变卵巢局部微环境：影响患者生育，是引起不孕的主要原因；2、慢性盆腔痛：包括痛经、性生活疼痛，与盆体有疼痛结节相关；3、囊肿破裂、扭转：巧克力囊肿内出血后会逐渐增大，导致出现破裂、扭转风险，破裂后引起继发感染，需局部急诊手术进行干预；4、卵巢上皮癌：近期发现部分卵巢上皮癌，可能与巧克力囊肿发生恶变相关，大概恶变率在0.2%。

巧克力囊肿术后，一般医生会建议应用GnRH-a来预防短时间之内的反复发作。巧克力囊肿实际上是卵巢子宫内膜异位囊肿，属于子宫内膜疾病，是通过一种特殊的途径转移到卵巢上，在卵巢周期性排卵、周期性的雌、孕激素水平的刺激下，异位到卵巢内部的子宫内膜，依然也会发生出血。伴随着出血量越来越多，就会积存成一个越来越大的囊肿，随着时间的延长，大部分的水分被重新吸收，血液变得越来越黏稠。而且由于时间延长，铁元素的析出，颜色也会变得越来越深，像巧克力液，所以都会习惯的将卵巢子宫内膜异位囊肿称为巧克力囊肿。巧克力囊肿属于卵巢子宫内膜异位症，因此在进行剥除之后，医生担心是否有残余的少许异位子宫内膜留存在卵巢内。如果发生了少许子宫内膜细胞残留，在未来卵巢持续性分泌雌、孕激素水平的作用下，依然会再次发生卵巢子宫内膜异位囊肿。所以为了在短时间之内抑制再次发作，就会应用GnRH-a这种促性腺激素释放激素激动剂，能够抑制卵巢的排卵功能，让体内的雌、孕激素水平处于绝经后的状态。在低雌、孕激素水平状态下，能够让异位到卵巢上的子宫内膜发生坏死、萎缩，继而能够减少很大程度上的复发，所以应用药物能够起到一定的避免复发的功效。应用让卵巢抑制排卵、让卵巢内分泌功能处于抑制状态下药物，女性有可能就会出现绝经期、围绝经期的症状，比如潮热、出汗、心悸、情绪低落、抑郁或者容易暴怒等等躯体上、心理上的变化。比较严重的时候，甚至还可以应用药物，比如低剂量的雌激素来进行反向添加。此外，关于巧克力囊肿术后是否需要打针，需要因人而异。

卵巢巧克力囊肿目前作为慢性病对待，除手术治疗之外，对手术之后药物的长期管理已达到共识。所以术后药物治疗防止复发问题，目前可以选用多种药物。主要选用GnRH-a药物预防子宫内膜异位症的短期内复发，建议患者每个月打一针，打3-6针。打完6针之后，低雌激素状态可以抑制短期内的卵巢囊肿的复发。如果只打6针，后续停药时每年的年复发率在10%左右，所以后续要根据病人的生育要求决定。比如病人有生育需求，会建议打针之后尽早考虑生育，因为怀孕对此疾病也是一种治疗和预防方法。 对于没有生育需求的患者，建议后续加用药物长期管理，如短效避孕药、高效孕激素或者左炔诺孕酮的宫内缓释环等，宫内节育器也能预防子宫内膜异位症的复发。总之，为预防卵巢、子宫的内膜异位症、囊肿的复发，建议患者术后长期药物服用。

囊肿与巧克力囊肿从外观上，即查体上均是囊性改变，但是两者的形成原理、组织学、病理学等完全不相同。正常的子宫内膜位于子宫腔的内侧面，月经来潮时，发生周期性的剥脱，此时剥脱的子宫内膜与血液就形成了经血。但如果子宫内膜异位，如异位到卵巢，当每次月经来潮，也将引起内膜剥脱而导致出血，但血液不能外渗，储存在卵巢内。随着出血量的增加，以及血液随着时间的推移颜色逐渐加深，则形成了巧克力囊肿。其它的囊肿可能是新生肿物，如卵巢的囊腺瘤等，也可以是生理性囊肿，如常见的黄体囊肿，且黄体肿瘤可以自行消退。