子宫内膜异位

子宫内膜异位症最常见的好发部位是位于卵巢，同时还有宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段及盆腔腹膜。当病灶位于卵巢时，通常可以见到大小不定的单发或者多发囊肿，位于一侧或者双侧的卵巢，这种囊肿由于内部含有陈旧的血液，又恰恰似巧克力状黏稠，故又称为卵巢巧克力囊肿。由于在月经周期，囊肿内的反复出血，易与盆腔周围的组织发生一些炎性的反应及纤维化粘连，故而也是引起患者不孕的原因之一。当病灶位于阴道后穹窿时，常常会出现性交痛、触痛结节等各种临床表现。同时该种疾病在部分情况下极少的发生于直肠、膀胱、阑尾，甚至肺部都有可能。

子宫腺肌病和子宫内膜异位症，同属于子宫内膜异位性疾病，但是是这种疾病的两种类型： 1、通常子宫腺肌病病灶的部位都在子宫肌层，多半合并有子宫肌瘤，但是子宫内膜异位症的病灶可位于全身的各个部位； 2、这两种疾病都受雌激素的调节，但子宫内膜异位症对于孕激素比较敏感，而子宫腺肌症对于孕激素并不敏感； 3、子宫腺肌症一般的临床表现为子宫呈弥漫性的增大、质硬，而子宫内膜异位症的子宫大小是完全正常，没有任何改变的； 4、治疗上对于腺肌症而言，子宫腺肌症的患者由于病灶范围是没有明确的界限，故而手术一般不作为首选治疗的方式。而子宫内膜异位症通常如果有明确病灶，是可以进行手术清除的。

子宫内膜异位症的治疗分为药物和手术两种方法，需要进行手术治疗的患者如下： 1、如果症状、体征都提示有子宫内膜异位症的病灶，同时临床表现为继发性痛经进行性的加重，或者性交的深部疼痛，阴道后穹窿有触动性的结节； 2、B超或者磁共振的检查发现有明确的子宫异位病灶，且范围比较大的情况下； 3、当阴道B超提示卵巢巧克力囊肿的直径过大，超过4公分以上； 4、不能够排除巧克力囊肿恶变可能，或者是多发囊肿； 5、如果合并不孕症的患者，或者药物治疗不理想，且症状比较明显的患者； 6、当输卵管有梗阻或者肠管狭窄，考虑是异位病灶引起的患者。

药物和手术治疗现在是子宫内膜异位症治疗的主要手段，根据该病的不同临床表现和患者特点，采用不同的方法，有的患者采用药物治疗，有的患者采用手术治疗，有的患者采用药物结合手术治疗。现在子宫内膜异位症药物治疗的内在机制是抑制卵巢功能，因此通常有强烈生育愿望的女性，就比较少使用药物治疗，药物还可以采用对症，比如像解热镇痛药物，像芬必得止痛，也可以配合以口服短效避孕药或者孕三烯酮来治疗，或者用Gn-RHa的治疗也是比较有效的。但是这种药物治疗，一定要注意长期使用带来的低雌激素一系列的副作用，长期使用因为可以抑制排卵，引起月经不潮，可以产生阴道干涩、闭经、潮红，还有长期应用会导致轻度骨质丢失或者骨痛，也可以伴有阴道分泌物或阴道少量出血，注射局部可以出现疼痛和瘙痒，也有少数会出现药物不良反应，像头痛、发热、瘙痒、皮疹等。孕酮是现在用的比较多的子宫内膜异位症的药物，类似孕激素的合成药物，口服孕激素治疗用于治疗子宫内膜异位症也是比较有效的。大部分患者使用孕酮后疼痛减轻或者消失，但是面临的问题是停药以后容易复发。子宫内膜异位症是慢性病，药物一般治疗确实无法根治，长期用药可以缓解症状，但是使用药物一般不建议超过6-12个月，用药还要考虑年龄、卵巢储备功能、不孕症持续的时间以及其它不孕因素。

子宫内膜异位症通常而言，其表现是多种多样的，一般都和月经周期是密切相关的。最常见的一些临床表现如下： 1、下腹的疼痛及痛经：一般出现在月经来潮开始，有时可能持续整个月经周期，直至月经干净为止。疼痛的部位一般也都位于下腹部、盆腔、腰骶部，有时放射至其他部位，典型的表现通常即为继发性、进行性的加重。有时疼痛的程度与病灶大小并不成比例，当有些人痛经比较明显时，实际上病灶并不一定非常大，而且有20%-40%的患者并无痛经的表现； 2、性交时的深部疼痛：尤其在月经来潮前表现的更为明显； 3、患者合并不孕：其原因可能是盆腔内环境的改变，以及一些异常的免疫因子的表达； 4、伴有盆腔包块：甚至盆腔包块的结节。

子宫内膜异位症国际的金标准是腹腔镜下发现异位病灶，尤其是针对没有阳性症状的体征不孕患者以及痛经患者。同时手术的好处则是起到治疗效果的同时进行手术的分期、疾病的评估以及对后续生育率指数的具体评价，对于有生育要求的女性，起到了后续生育的指导及方法的选择，极为重要。至于其他的辅助检查的方法，首选是B超检查，尤其对于妇科方面，阴道B超可以发现卵巢巧克力囊肿大小、数量、部位，对于手术具有重要的指导价值。同时血清生物学CA125的明显升高也可以作为诊断的指标之一。对于具有深部异位浸润性的病灶以及阴道B超诊断不明的患者均有意义的。而对于腹痛的患者，术前通常建议要进行泌尿系统的B超检测，明确泌尿系统是否异常，以进行手术的更准确定位。

子宫内膜异位症中的卵巢巧克力囊肿是临床常见的一种卵巢肿瘤，通常手术病理都是以良性为主，一般镜下即见到子宫内膜间质细胞便可诊断异位病灶，极少数发生恶变，其发生率小于1%。发生恶变的机制目前而言在医学上并不清楚，但是在日常的临床工作中，对于复发性的子宫内膜异位症一般要警惕恶变的可能性。因为有时由于一次手术后，二次复发基本上不再考虑手术治疗。通常而言，对于体积过大的囊肿，必要时需要进行囊肿穿刺，送检病理，以防止恶发的可能性。子宫内膜异位症巧克力囊肿，通常而言手术的效果比较好，但是对于是否完全彻底根治，各种情况是不同的。因为一般其复发性比较高，所以对于巧克力囊肿术后的患者，通常主张的不是一味用药物治疗或者慢慢等待，通常建议如有生育要求，应尽快妊娠。

通常血清学中生物学的改变是诊断子宫内膜异位症的一种有效手段，但是血清学CA125是一种肿瘤标记物，通常而言其升高与子宫内膜异位症、子宫肌瘤、某些卵巢癌症均相关，但是某些内外科的一些炎性疾病也会使其升高，故而血清学中CA125的升高不一定是诊断子宫内膜异位症的金指标。由于其敏感性和特异性都不是很高，和腹腔镜这种金指标的诊断指标相比，不能够作为唯一的单一指标来看。而且其动态的监测CA125对于评估子宫内膜异位症的治疗效果，以及发生、发展的变化和预测后续的治疗都有一定的帮助，但是千万不能够以偏概全，不能仅仅通过血清学CA125是否升高来判断该种疾病的治疗过程是否比较良好。

对于子宫内膜异位症程度特别轻微的患者，可以考虑不用药物或者手术治疗，这类的患者通常检查是没有见到明显的盆腔包块，可以定期随访。但是如果有痛经等一些特发的情况，可以使用前列腺素的抑制药物进行缓解疼痛。但是如果有生育要求，一般不主张等待，而是尽量及早的助孕。通常使用药物或者手术治疗，一般建议去生殖专科的医院，及早的排除其他不孕的异常问题，帮助尽早怀孕，而非慢慢等待。子宫内膜异位症的患者，如果没有生育要求，病灶范围比较小，而且症状不是很明显的情况下，通常不主张进行药物的处理和治疗。而对于有生育要求的患者，即便没有症状或体征，也不主张慢慢等待治疗。

不孕症没有特殊的征兆，但是可以从导致不孕症的原因方面进行分析，具体如下：1、输卵管梗阻：是不孕症的主要原因，最常见于慢性输卵管炎症，病人可能会有间段性或持续性下腹痛，这种慢性输卵管炎症急性发作时，会有突发的下腹剧烈疼痛，甚至不能按压，同时肚子变硬，有明显压痛，按压迅速抬手时出现反跳痛，并伴有高热，病人常出现脓样白带，这时需考虑病人是否存在急性盆腔炎发作，此病容易导致输卵管问题，最严重的就是输卵管堵塞，无法怀孕；2、子宫内膜异位症：主要症状是进行性、加重性痛经，随着年龄增长，痛经越来越严重。另外，在性生活时出现性交痛，患者在做B超时可能提示有巧克力囊肿等症状，此时需考虑是否存在盆腔子宫内膜异位症，诊断的金标准是做腹腔镜探查后看到盆腔内有散在的内膜异位病灶；3、多囊卵巢综合征：主要特点是月经稀发、不排卵，病人没有排卵，自然没有办法怀孕。不孕症还有其他因素可以导致，包括免疫方面，通常没有特异性征兆。如果结婚1年，有规律性生活，但是还没有怀孕，建议男女双方到专门的生殖科门诊就诊，排查具体原因。