子宫内膜异位

腹腔镜手术是一种微创手术，它的特点是创伤小、恢复快。但是对于巧克力囊肿来说真正的恢复是需要时间的，因为巧克力囊肿术后需要一个长期的治疗。 现在也有很多人将巧克力囊肿所属的这一类子宫内膜异位症归属成慢性病，因为它对人的影响是长期的。所以广义上的恢复，可能需要时间，因为后续在手术后还有长达3-6个月的治疗。 但如果狭义的恢复仅仅是指手术后的恢复，往往很快，大多患者在1-2周内就可以恢复正常，可以从事正常的生活以及工作。但如果后续治疗过程中依然出现痛经、异常出血，这需要手术后的对症药物巩固治疗，防止巧克力囊肿再复发、再生的问题。

巧克力囊肿也叫子宫内膜异位囊肿，复发几率较高，做完腹腔镜手术的年轻患者可能有1/3-1/4会复发。预防复发的措施一般是降低雌激素，如肌注GnRH进行治疗。GnRH是一类药物，目前常用GnRH激动剂，即GnRHa，有进口药物和国产药物，常用曲普瑞林、亮丙瑞林等。GnRHa是缓释剂，肌注后作用可以在体内存在28天，每天缓释一部分，耗竭体内垂体的FSH、LH，导致体内的雌激素和孕激素都降到更年期以后的水平。如果患者手术后仍残存活性内膜细胞，这些细胞由于没有雌激素的支持，可能会逐渐萎缩，使子宫内膜异位囊肿复发几率明显降低。

巧克力囊肿的复发时间不是一定的数字。巧克力囊肿又名子宫内膜异位囊肿，在手术过程中会发现其内包裹陈旧血液，类似巧克力，所以称为巧克力囊肿。巧克力囊肿需进行剥除手术，此为保留卵巢的手术，术后复发概率大概有40%，通常复发时间在术后2年左右。 虽然巧克力囊肿多数为良性，但其有着恶性行为表现，会侵蚀周边的脏器，与周边脏器形成粘连。手术过程中可能存在肉眼看不到的巧克力囊肿，而无法看到，也无法剥除，会存在复发，内增细胞也是易复发的原因。所以巧克力囊肿术后需长时间的综合管理，除手术中尽量剥除巧克力囊肿病灶外，术后需用药进行综合的长期管理。

巧克力囊肿会造成腰疼。巧克力囊肿实际叫卵巢的炎症性囊肿，是子宫内膜异位的囊肿，往往是有炎症，可以造成输卵管和卵巢以及子宫粘连，粘在一起以后就会压迫神经造成腰疼，有的人还会造成肛门的坠痛、肚子疼等。压迫和粘连到哪里就会造成哪里的症状，所以腰疼的症状在巧克力囊肿患者中是非常常见的，这种疼痛往往累了以后或者着凉以后就会更加明显。有的人一同房就会特别疼，造成恐惧和惧怕性生活，对夫妻感情影响也非常大。所以卵巢的巧克力囊肿虽然大部分是良性的，也不是真正的肿瘤，但是它的痛苦和造成的身体伤害非常大，而且往往还会造成不孕症。巧克力囊肿即使是吃药，有时候可能会缓解，但是也很快可能复发，甚至手术以后也可能再次复发，是非常棘手的、慢性的、长期存在的疾病。

子宫腺肌症属于子宫内膜异位症，又称为内生性子宫内膜异位症，由于子宫内膜破损，长到子宫肌层，在来月经的时候会发生脱落、出血，所以在子宫肌层里会有少量出血，引起严重的痛经。目前比较有效的治疗方法如下：1、口服短效避孕药：如果患者年龄比较年轻，在40岁以下，可以选择短效避孕药，使月经量减少，疼痛等各种症状都会逐渐减轻；2、宫腔放置曼月乐环：曼月乐环是孕激素环，含有左炔诺孕酮，可以缓解痛经，而且逐渐使异位的内膜萎缩，效果较好；3、打促性腺激素释放激素(GnRHa)：是抑制中枢神经系统的药物，可以迅速使女性出现围绝经期的变化，围绝经期的时候子宫会逐渐萎缩，所以也有治疗的作用，但副作用比较大，围绝经期的其他症状也会出现；4、手术：手术有两种方案，如果想保留子宫，可以把腺肌瘤切掉，即部分子宫切除术。如果是子宫腺肌症，需把全部的子宫切除。

怀孕后发现长有卵巢肿瘤，应通过B超了解卵巢肿瘤的性质，判断是良性还是恶性。妊娠合并恶性肿瘤，要尽快的明确诊断，不考虑继续妊娠。但较常见的卵巢肿瘤，大部分都是良性改变。如卵巢成熟性的畸胎瘤，是在B超下很容易发现，而且在B超下分辨率较高。部分准妈妈原本是子宫内膜异位症，属于卵巢的巧克力囊肿，也可以定期观察，但是不属于卵巢肿瘤的范畴，属于子宫内膜异位症，在B超的表现同样也是发现有卵巢的赘生物。如果做B超考虑是良性肿瘤，可以首先咨询产科医生的专业意见，还可以结合妇科肿瘤医生的进一步的意见。如果有必要，可以通过核磁共振可以进一步确诊，如果高度怀疑恶性，专科医生会给出进一步的建议。

临床若发现卵巢囊实性包块首先考虑卵巢肿瘤，例如卵巢畸胎瘤、囊腺瘤、囊腺癌、生殖细胞肿瘤等，此类患者影像学检查常呈卵巢囊实性包块。部分转移性卵巢肿瘤，例如胃肠道肿瘤或乳腺肿瘤卵巢转移，可以表现为以实性成分为主的囊实性包块。但并不是所有卵巢囊实性包块均是肿瘤，部分小包块为生理性，月经来潮后可以消退。 卵巢子宫内膜异位症，即巧克力囊肿可以表现为囊实性包块。因此，临床发现卵巢囊实性包块需要进一步检查，结合患者年龄、病史、主诉、肿瘤标志物检查如CA-125、CA-199检查进行鉴别。可以借助进一步影像学检查明确肿块大小、边界、血流情况等，判断卵巢包块性质，诊断明确后进行下一步诊断和治疗。

输卵管粘连引起的原因较多，最常见的原因是盆腔炎症、急慢性盆腔炎导致的输卵管粘连，炎症的病原菌也是多种多样的，具体如下： 1、盆腔炎症：最常见的是沙眼衣原体、淋球菌等引起的盆腔炎症，以及一些常见的原因，如易被忽视的结核杆菌，结核性的输卵管炎症，也会引起输卵管粘连、梗阻、通而不畅等情况，容易导致不孕； 2、盆腔手术：现在腹腔镜开展的比较普及，有很多病人有小的卵巢囊肿，去医院做微创手术，做完手术之后，或多或少、或轻或重，有的人会有输卵管粘连或者粘连于盆壁及子宫等情况； 3、子宫内膜异位症：一些痛经的病人，因为痛经时异位于子宫腔以外的子宫内膜会随着月经周期的激素波动出现规律性脱落，这种脱落引起出血，在血液吸收的过程中可引起输卵管和周围的粘连。 输卵管粘连需要根据病情去做相应的处理，必要时需做腹腔镜手术将输卵管的粘连松解，帮助不孕患者成功受孕。

子宫内膜异位的并发症主要与子宫内膜异位器官以及病灶分布情况有关，最常见的是卵巢子宫内膜异位症，也就是卵巢巧克力囊肿。如果子宫病灶侵蚀子宫肌层，患者可能会出现子宫腺肌症。 对于比较常见的盆腔子宫内膜异位症，患者可能存在一些症状，但是影像学检查可能无法发现。盆腔子宫内膜异位症通常比较散在，常见分布部位在盆底较低的部位，直肠阴道反折以及前面宫颈和膀胱反折低凹部位比较容易附着。出现子宫内膜异位灶散在，即子宫内膜异位症的小结节，这类患者需要在手术中或者腹腔镜下进行准确的判断。

现在不孕的原因，男方也和女方同样各占的比重都在40%，男方精液检查以及患者年龄、病情的程度、既往治疗的过程、卵巢囊肿的大小、卵巢储备功能、子宫的情况都要进行充分的评估，制定个体化的治疗方案。内异症合并的不孕是长期管理，现在作为一种慢性疾病来长期管理。应按照不孕症的诊疗路径，进行全面的不孕症检查，排除其它不孕因素。临床上可疑合并不孕内异症的患者，建议进行腹腔镜探查，确定内异症诊断类型、分期，还有生育能力全面评估，同时行内异症病灶的清除手术。术中用大量的生理盐水清洗盆腔，以便改善盆腔的微环境，提高术后妊娠几率。