壶腹周围癌

壶腹癌手术时间与术者熟练程度、器械等很多方面有关，一般需要3-6个小时。壶腹癌手术包括胰十二指肠切除，还有保留幽门胰十二指肠切除，以及不保留幽门胰十二指肠切除，要切胆、胆管、部分胃、十二指肠、空肠上段、胰头，所以手术范围较大，牵连器官、部位较多，手术较复杂。 所以手术各方面需要注意，包括手术切除后重建吻合口，手术时间可能会稍长，当然也需要考虑手术者的熟练程度。现在壶腹周围癌手术包括腔镜和开腹手术，熟练的医生可能需要3-4个小时，如果是稍微不熟练的医生可能要5-6个小时，多数在3-6个小时左右可以结束手术。当然，有时手术时间长短也与病灶具体情况相关，如果胰头粘连很紧，手术难度会增加；如果病灶跟血管比较紧密，手术时间较长，是否做淋巴清扫也可影响手术时间。

对任何肿瘤都应该讲究早发现、早诊断、早治疗，对于壶腹周围癌也是一样。壶腹周围癌包括好多种类型肿瘤，在十二指肠壶腹周围，可能有十二指肠乳头癌、胆管癌、胰腺癌，这种情况下每一种肿瘤类型预后都不一样。但是还是那句话，早诊断、早治疗。如果肿瘤是在早期，实施根治性切除，患者预后非常好，可以达到长期生存；但是如果手术的时候已经有淋巴结转移，微血管癌栓及周围血管侵犯时候，这种手术效果就不太好。如果病理类型是胰腺癌，胰腺癌对化疗、放疗各方面都不敏感，术后用于辅助治疗手段非常少，所以这种即使做了根治性手术，有时候预后也往往差强人意。

壶腹周围癌如果做了根治性手术，进行消化道重建，整个消化道的结构会有所改变，因为做了胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合，尤其在切除的时候进行胰头切除。胰腺对消化非常重要，有内分泌以及外分泌的功能，胰腺的外分泌功能会分泌很多消化酶，比如胰淀粉酶、胰脂肪酶等，充足的消化酶帮助消化。胰头十二指肠切除，胰腺很大一部分被切掉了，分泌消化液的量就会有所减少，消化能力就会有所下降。病人也切除了胃窦、远端胃，可能接近1/3还多的胃，胃的容积也会变小，整个胃的消化道结构也发生了变化，消化能力会有所下降。注意事项，病人不能暴饮暴食，需要一段时间重新适应消化道，临床上建议少量多餐的饮食调整。

目前总体来看，壶腹周围癌患者的手术效果较好，5年存活率很高，至少可达到50%。手术以后生存5年以上算作治愈，即使患者没有治愈，但手术后存活率高，几乎手术后都能活1年以上。 壶腹癌患者要早发现，尽早争取手术治疗，其他治疗无法代替手术效果。很多壶腹癌术后患者甚至生存10-20年，5年存活率可能不止50%。普遍认为壶腹癌的手术效果很好，超过50%以上患者可以治愈，可存活数年以上。

壶腹周围癌是恶性度非常高肿瘤，周围有许多重要脏器，比如肝脏、十二指肠、胃，所以手术非常困难，号称癌症之王。化疗是主要手段之一，化疗根据药物不一样，个体差异不同，反应也不一样。主要有以下表现： 1、最常见不良反应有肝肾毒性，主要表现为肝脏功能受损、转氨酶增高、胆红素增高。化验肾功能，表现为尿素氮增高。出现以上情况适当加用保肝药或者保肾药，然后根据反应大小，下一个周期调整用药时间和药物剂量。如果出现比较严重肝肾功能损害，需要随时停药； 2、血液毒性，比较常见白细胞减少、贫血、血小板减少等，患者会出现发热、贫血，还会出现出血，有可能会出现消化道出血； 3、可能会出现脱发，紫杉类药物是壶腹癌重要化疗药物，如果要用紫杉类药物，患者就会出现脱发。脱发是可逆的，一般经过两、三个月或者半年，头发都会重新长出来。

人体有多个部位叫壶腹，胆道和胰腺汇合点也称为壶腹。在解剖上，胆道和胰腺出口汇合以后，进入十二指肠，把胆汁和胰液排到肠道，帮助食物消化吸收，这是一个很关键的通路。这个位置有四个常见肿瘤，包括十二指肠癌、壶腹癌、胆管下段癌，还有胰头癌，在临床笼统的称为壶腹周围癌。因为这四个部位的肿瘤实际区域都很近，典型的表现是梗阻性黄疸，临床表现一样，治疗方法也基本一样。壶腹成形术，主要是壶腹部位的局部切除，也叫胰十二指肠切除，是一个创伤比较大的手术。早期没有远处转移的较小壶腹肿瘤可以选择壶腹成形术。此外，高龄身体情况比较差，不能耐受手术的病人，可能也需要选择局部肿瘤的切除。局部切除的同时做壶腹成形术，方法是在十二指肠乳头手术的同时，把胆管和胰管都分离出来，分别和十二指肠壁重新吻合，术后胆汁和胰液都可以正常回到十二指肠。

讲解医师：石军  （主任医师）
就职单位：北京清华长庚医院肝胆胰外科
壶腹周围癌术后生存期受多种临床病理因素的影响，这些因素包括手术方式、手术切缘情况、病人是否接受综合治疗、综合治疗的种类以及肿瘤本身的病理特点等。一般说来，接受胰十二指肠切除术的病人，其生存期明显优于局部切除手术者，手术切缘阴性的患者也可以获得更长的生存期。 肿瘤的病理特点包括肿瘤的来源、肿瘤分化情况、浸润程度、淋巴结有无转移，神经是否受侵，血管是否受累，这些都与患者的生存期密切相关。临床病例回顾表明，壶腹周围癌的5年生存率在30%～70%，远高于胆管癌和胰头癌。

壶腹周围癌晚期临床表现有病人越来越黄，会产生相应的症状，尿液颜色会变得越来越深，有的像酱油一样，由于胆汁没能够排到肠道，病人的粪便颜色就会变浅，有的时候会出现特异性，称为陶土色大便。晚期的病人会出现肝脏转移或者淋巴转移，转移根据部位不同也会有相应的临床表现。 壶腹周围癌就是胆总管下段，包括壶腹、十二指肠乳头、十二指肠降部生长了一个肿瘤，随着肿瘤的生长，最终会把胆总管的开口和出路给堵住，临床上可以形成表现叫做梗阻性黄疸。肝脏分泌胆汁要通过胆总管然后排到十二指肠，通过十二指肠降部的乳头排到肠腔帮助消化的重要功能，这个部位生肿瘤之后胆汁就排不下去了，很多病人开始出现临床特异性的症状就是黄疸，而且黄疸进行性加重，病人越来越黄。

壶腹周围癌手术后胃瘫的发生机制非常复杂，还没有完全清楚。发生胃瘫的临床处理方法，首先要让胃得到休息，胃每天分泌很多消化液，做了消化道重建，胆汁、胰液可能也会反流到胃，有的时候会给病人下胃管，把消化液吸出来，让胃的局部条件包括水肿可以减轻，可以让胃恢复生机，同时要加强营养支持。胃排空障碍也可以通过针灸治疗，如足三里等穴位刺激。还有心理治疗，去除病人焦虑。消化道蠕动功能的恢复跟人的植物神经有很大相关性，要给病人进行心理辅导，加强病人战胜疾病的信念。经过一定时间，绝大多数病人胃排空障碍都可以得以缓解，恢复正常饮食。 壶腹周围癌做三个消化道重建，胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合，消化道出现吻合口瘘的情况比较多见的是胰瘘或者胆瘘，胃空肠吻合不大容易出现瘘，都能够很好的愈合，但是经常出现胃排空障碍，也叫做胃瘫，也是很大的困扰。病人术后恢复到一定程度应该可以进食，但是胃没有蠕动，进食之后食物不往下走会吐出来，有的人时间比较长，甚至拖到半个月、一个月，发生胃排空障碍即胃瘫，要积极处理。

壶腹周围癌包括胆总管下端癌、十二指肠乳头癌、壶腹部癌、胰管开口、十二指肠内壁癌。壶腹周围癌早期患者常出现黄疸，要进行化验检查，经过肝功能、尿检查、B超等各项检查才有可能确诊。 所有检查首选B超，B超诊断后还要做CT、核磁共振甚至进行造影以进一步诊断。壶腹癌患者有时进行单术前诊断不一定能够非常明确，具体部位及具体类型还是需要手术术后病理才能确诊。 有时术前只能看到梗阻位置，如果病灶比较小，不一定能发现病灶，比如因为梗阻怀疑肿瘤。壶腹癌手术较大，所以手术前尽量检查清楚，诊断方面也应更完整。一般术前检查应有B超、CT、核磁共振甚至胃镜，若为十二指肠乳头癌，胃镜可以取到病理，现在也可以做内镜超声取细胞检查。