嗜铬细胞瘤

临床上继发性高血压的血压值不能一概而论，有的病人可能用三种降压药物，血压在140-150mmHg。有的病人可能在160-170mmHg，或者180-190mmHg，确实有很高的情况。临床上嗜铬细胞瘤患者血压经常升到200mmHg、220mmHg、240mmHg，这样的病人发作的时候血压忽然增高，心跳突然加快，发作过后血压可能回到正常130-140mmHg，低压到70-80mmHg的水平。 所以血压一定要分不同病因，比如原发性醛固酮增多症是内分泌性高血压，患者肾上腺有腺瘤，不自主分泌激素刺激血压增高，临床上监测其血压值不是特别高，经常在150-160mmHg，所以对于2级高血压病人筛查有没有继发因素。 还有主动脉缩窄的病人，经常见于年轻人、小男孩，就诊发现上肢血压比如140-150mmHg。由于重力的作用，下肢血压应该比上肢高，而经常部分小孩来了以后，一量下肢血压比上肢明显低20-40 mmHg。这种情况检查发现大血管比如主动脉，尤其胸主动脉或者降主动脉有严重狭窄，血压上肢明显高，下肢明显低，相差非常多，所以血压不同，根据不同的病因而定。

临床上作为心内科大夫，尤其是作为高血压专科大夫，来了高血压病人区分是原发还是继发性高血压。原发性高血压其实是一类原因不明确的高血压，目前在人群当中大约占到90%；而继发性高血压是继发于某些疾病，如果把疾病或者某些因素去掉后，血压可以完全控制，或明显缓解。继发性高血压这类人群更容易发生心脑血管事件，比如肾血管事件，对我们危害非常大。临床上经常见到30多岁的小伙子是继发性高血压，如果不找到原因，那么很早会导致各个脏器功能损害，还有呼吸睡眠暂停综合征、肾动脉的狭窄、嗜铬细胞瘤，这些都是有因可循。只要通过认真查体、认真问病，有临床思路，那么就可以找出原因帮助患者解除困扰，改善血压的控制情况。 总结下来，原发和继发性高血压的区别，一个是原发，病因不明确，而继发性高血压是原因明确。临床上努力做的是把继发性高血压的因素，通过专业知识挖掘出来，给患者解决临床问题。 原发性高血压大部分是通过药物治疗，部分有肾动脉交感消融手术进行治疗，基本上终身用药。而继发性高血压比如肾动脉狭窄，只要把狭窄解除，多数病人血压可以达到完全控制。比如原来吃三种降压药，那现在可能降到两种、降到一种，血压明显得到控制。所以提高对继发性高血压的认识，对于防止严重并发症的产生，非常有意义、有价值。

临床继发性高血压发病率相对较少，原发性高血压病占95%，继发性高血压患者5%左右。不是所有继发性高血压都需要手术，要具体问题具体对待，具体如下： 1、肾功能不全、肾小球肾炎患者引起继发性高血压，通常不需要手术； 2、肾动脉严重狭窄导致继发性高血压，多需要进行手术治疗，肾动脉严重狭窄植入支架之后，患者血压可明显得到纠正； 3、肾上腺嗜铬细胞瘤继发高血压，也可以手术治疗，做完之后患者血压多能得到明显改善； 4、原发性醛固酮增多症患者，需要根据具体情况决定手术策略。如果是双侧增生性原醛，通常药物治疗即可。如果为腺瘤引起，而且是单侧，需要手术治疗。

左肾上腺增粗是肾上腺的影像改变，应结合肾上腺功能共同判断疾病严重程度。肾上腺包括皮质、髓质。不同部位分泌不同生理作用的激素，因此还需进一步了解肾上腺具体何处部位病变。如出现满月脸、水牛背、向心性肥胖，属于肾上腺束状带疾病；出现高血压、低血钾，需进行卧立位醛固酮等检查，进一步排除原发性醛固酮增多症，属于球状带疾病；出现阵发性头痛、心慌、面色苍白、血压持续升高以及阵发性加重，需排除嗜铬细胞瘤，属于肾上腺髓质疾病。存在以上疾病需要积极治疗，甚至手术治疗。无异常者可以半年后随访，观察病情变化。

肾上腺疾病包括肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质功能减退，以及肾上腺肿瘤，如嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质瘤、库欣病等。其中肾上腺皮质功能减退在临床比较多见，表现为极度乏力，不可纠正或者难以纠正的低钠血症、低血压；部分患者易出现低血糖或仅皮肤颜色呈现墨黑色，追问病史可以发现患者体力不足，需考虑肾上腺皮质功能减退。

对于一些有功能的肾上腺肿瘤包括醛固酮瘤，皮质醇症引起来的高血压，还有肾上腺嗜铬细胞瘤，引起的高血压，术后不同病人可表现不同症状，具体如下： 1、部分病人在肾上腺手术以后，血压就可以恢复正常，不需要服用降压药物； 2、大多数情况是术后1个月逐步降致正常，或者血压大幅下降且保持稳定，降压药物减量； 3、部分病人术后1年内血压逐渐下降； 4、部分病人同时合并有原发性高血压，所以还需同时口服降压药物。 血糖也存在类似的情况： 1部分病人在术后血糖就可以降到正常水平，不需要口服降糖药物或者胰岛素。如继续按原来的剂量口服药物或胰岛素，部分病人会出现低血糖的反应； 2、部分病人还要按原来的药物剂量，进行降糖治疗。 所以肾上腺术后降压、降糖药物，这个调整需要根据术后病人的血压、血糖，进行一个动态调整，而不是一成不变的。

肾上腺可分为肾上腺皮质和肾上腺髓质，肾上腺皮质可分为球状带、束状带及网状带。球状带可分泌盐皮质激素醛固酮；束状带分泌糖皮质激素皮质醇；网状带分泌性激素；髓质分泌去甲肾上腺素等。因此任何一种激素升高均为称为肾上腺素升高，具体如下： 1、嗜铬细胞瘤患者髓质分泌去甲肾上腺素增多，可造成患者出现一过性、阵发性血压剧烈升高； 2、原发性醛固酮增多症患者可出现皮质分泌醛固酮增多，皮质醇增多症患者可出现皮质醇分泌增多，需及时到医院进行检查明确病因。

肾上腺是人体非常重要的内分泌器官之一，肾上腺疾病也可以分为很多种，比如肾上腺肿瘤、肾上腺自身免疫性疾病、肾上腺炎症等。肾上腺占位首先考虑是肾上腺肿瘤，要明确肿瘤性质。如果是良性肿瘤，要考虑肾上腺肿瘤是有功能还是无功能。对于无功能肾上腺肿瘤，如果瘤体＜3cm，不需要手术切除，建议密切随访。 对于功能性肾上腺瘤，比如醛固酮增多症，病人会出现高血压、低血钾。如果是嗜铬细胞瘤，病人可出现病人头痛、心悸、多汗及顽固性高血压，建议尽早手术。手术也有很多种，比如开放手术、腹腔镜手术、达芬奇手术。目前对于肾上腺肿瘤，都是进行微创手术，比如腹腔镜手术、达芬奇手术，微创手术已经成为肾上腺占位的手术金标准。

肾上腺肿瘤即生长于肾上腺组织内的肿瘤，肾上腺肿瘤有较多类别。若B超报告肾上腺结节或肾上腺肿瘤，此时需与内分泌科进行共同探讨，即进行内分泌学检查，判断肾上腺肿瘤是否具有分泌激素功能。若有分泌激素功能，如原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等，建议及时进行手术；若无分泌激素功能的腺瘤应继续观察，需结合功能学判断肾上腺肿瘤是否需处理。

肾上腺瘤可分为功能性肾上腺肿瘤及非功能性肾上腺肿瘤。非功能性肾上腺肿瘤如体积＜2cm，建议以观察为主；如果体积＞2cm，可选择手术治疗；功能性肾上腺肿瘤，不管瘤体大小，一般都建议患者进行手术治疗；肾上腺手术治疗已成为治疗肾上腺肿瘤的基本方式，腹腔镜手术以及达芬奇机器人手术是治疗金标准，一般创伤小，恢复快。另外，如发现肾上腺肿瘤＞4cm，恶性的可能性相对增高。嗜铬细胞瘤是常见的瘤体较大的肿瘤，通常可造成患者血压不稳定，手术风险较高。