原发性肝癌

原发性肝癌非浸润性诊断标准主要为以下两点： 1、两种影像学检查均显示存在大于2cm的病灶、有特征性的占位系统病变，可诊断为肝癌； 2、影像学检查显示如果大于2cm，同时伴AFP＞400μg/L，排除生殖系统来源性肿瘤、活动性肝炎以及转移性肝癌，可诊断为原发性肝癌。但肝癌诊断除进行非浸润性诊断外还需要根据病理结果进行分析。 通常肝癌大致分为肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合性肝癌三种类型。虽然影像学上可区别大部分病理类型，但是也有部分患者区别不出。影像学观察到肝癌后治疗手段也不同。

原发性肝癌甲胎蛋白不一定都会升高，肝细胞性肝癌可分泌甲胎球蛋白，所以甲胎球蛋白可以升高。但多数胆管细胞癌甲胎球蛋白可以不升高，只有少部分胆管细胞癌甲胎球蛋白可能会升高，不能根据甲胎球蛋白高低断定是否患原发性肝癌，也不能根据其高低判断肿瘤活性。 甲胎蛋白只能作为肝癌普查指标，如果甲胎球蛋白持续升高超过300ng/mL，且连续1-2个月以上，应高度怀疑患肝癌的可能。如果甲胎球蛋白不升高，但其它指标有异常，也要引起重视。

原发性肝癌术后五年复发，应根据影像学检查明确肿瘤复发位置、大小和数量，第一时间取得病理结果，明确肿瘤性质与第一次治疗有无变化。肿瘤治疗金标准是根据病理结果进行针对性治疗，如果复发后病理结果与第一次病理相同，可以参照第一次治疗方案，再进行下一步治疗。如果与第一次治疗病理结果有变化，或者转移性肿瘤，如原来是肝细胞性肝癌变成胆管细胞癌，或原来胆管细胞癌变成肝细胞性肝癌，应根据其病理变化进行针对性治疗。 总而言之，如果手术切除后出现复发，通常不建议选择手术，因为手术创伤大。此时可以考虑局部进行微创治疗，包括介入导管、微波、射频消融，再配合全身化学治疗或靶向药物综合治疗，改善预后。

原发性肝癌切除后能否复发，通常需根据以下情况进行判断： 1、手术切除早晚，如果手术切除较早，肿瘤没有远处转移，且切除彻底，则肿瘤复发几率相对较低； 2、肿瘤恶性程度，如果肿瘤恶性程度较高，而且分化程度较低，即使手术切除较干净，切除较早，也有极高复发风险。如果肿瘤分化程度比较高，即恶性程度较低，切除后复发几率相对较低。 原发性肝癌手术切除后需定期复查，首先是肝脏影像学检查，包括CT、B超，需每三个月复查一次。再就是复查肿瘤标志物，即甲胎球蛋白变化，每个月复查一次，至少追踪半年到一年。如果影像学没有变化、瘤标正常，可以认为临床治愈，复发几率相对较小。

原发性肝癌的手术时间主要是依据治疗中心的技术手段和术者的水平，包括拥有手术治疗病变的器械，以及医生和器械的配合程度，最关键的因素是肿瘤的生长位置、大小，以及有无血管侵犯、局部的转移等。简单的手术可能最快需要0.5-1个小时，主要是根据所采取的治疗手段。 如果是肝移植手术，至少需要3-5个小时，甚至达到十几个小时。如果是腹腔镜的肝癌切除，较短者需要1-2个小时，可能需要5-8个小时。如果是射频消融或者微波消融、酒精消融，病变较小者需要一个小时左右。如果是做酒精消融，可能只需要十几分钟。如果是介入手术，简单的需要30分钟，因为原发性肝癌介入手术只是针对中晚期比较大的肝癌，常规需要1-2个小时的治疗时间。

原发性肝癌首选影像学检查是B超，对于B超发现的实性占位，需要进一步检查肝脏增强CT或核磁共振。核磁共振检查对肝脏等软组织分辨率有时可强于CT。根据肝脏肿瘤不同时期的血流成像，如动脉期，门静脉期和延迟期成像特点，可以对原发性肝癌、继发性肝癌，以及胆管癌做出基本诊断。 血液学检验如甲胎蛋白，具有病毒性肝炎背景是肝细胞肝癌诊断依据；CA199检验是胆管细胞癌诊断依据；癌胚抗原阳性是结直肠癌诊断指标。肝肿瘤活检穿刺检查获得病理诊断是诊断肝肿瘤最确凿依据，但由于有创性，且可能通过针道转移，临床上并不常用。病人一般情况，即全身状态评估检查也很必要，如大生化检查中肝功能、血糖、血脂、肝肾功能等，凝血功能、血型、血常规等。心肺、脑血管评估检查如心电图、心脏彩超、肺功能、胸片、颈部动脉等超声检查。根据患者情况不同，由专科医生指导下进行检查。

原发性肝癌手术治疗方法主要包括手术切除、局部消融、肝移植手术等。由于肝癌细胞主要沿门静脉播散，针对不同部位肝癌，切除相应肝段或肝叶解剖性肝切除是理想手术方式。根据大多病人病毒性肝炎背景，在保证根治性肝癌切除同时，保留能够代偿肝脏生理功能肝组织，是目前精准肝切除的基本理念。 腹腔镜下肝切除由于微创优势，临床上开展越来越多，腹腔镜下肝癌切除可以获得同开腹手术一样的远期效果。肝癌局部消融手术包括射频、微波、氩氦刀、局部无水酒精注射等，临床上最常用射频和微波消融。体外B超引导下的肝癌消融术可以完成较小的肝癌手术，亦可以达到类似手术切除远期疗效。腹腔镜辅助下肝癌射频消融对于特殊部位小肝癌，临床上比较常用。而对于无远处转移肝癌，肝移植是最理想手术方式，但由于肝源短缺、费用高昂，术后排异等因素，肝移植尚不能广泛应用。肝癌手术方式选择，应根据不同情况在专科医生指导下进行。

原发性肝癌可分为结节型肝癌、巨块型肝癌和弥漫型肝癌三种类型，具体如下： 1、结节型肝癌：最为常见，主要表现为肝脏上有单发或多发的结节样肿物，大小不超过5cm，肝脏磁共振可见低信号区域； 2、巨块型肝癌：一般肿瘤直径大于10cm，可以是单个的，也可以是多个肿瘤融合而成，体积巨大。巨块型肝癌的直径多超过10cm，有的可以达到15cm，甚至20cm以上； 3、弥漫型肝癌：是指肝脏上布满了白色的癌结节，像夜晚的星星一样，是治疗效果和预后最差的一种肝癌。

早期指3cm之内的小肝癌，通常原发性肝癌中期只要可切除，即有机会治好。肝癌中期也分两种情况，一种可以直接手术，另外一种需通过转化后才能手术，所以根治性手术是治愈肿瘤的主要方法。 除手术外，需要进行其他治疗，如切除标本里面出现微转移的情况、高危因素人群，如联合大血管切除术后AFP始终处于高水平状况，需要进行术后化疗、放疗、免疫治疗等系统性治疗，减少复发概率。总体上，目前报道5年生存率可以达到15%，生存概念也分为无瘤生存、带瘤生存情况。

原发性肝癌手术切除后，肿瘤总体复发转移率高达40%-70%，从数据上提示肝癌恶性程度高，与手术前可能存在微小病灶或者肿瘤的多中心发生有关。所有肝癌患者术后需要接受密切随访，对有危险因素，比如肿瘤大，有微血管侵犯情况，如术后AFP持续处于高水平情况下，肿瘤复发概率较高时，需要通过术后化疗、靶向治疗、免疫等治疗防止复发。 肝癌患者一旦发生肿瘤复发或转移，要根据复发肿瘤特征选择相应治疗，比如局部复发可考虑再次手术。若复发肿瘤与大血管关系较大，则手术有难度，可以通过局部消融。肝脏多发转移，可以用其他方法治疗如定向放疗、全身系统性治疗、靶向免疫等，通过综合性治疗延长患者总体生存时间。