原发性肝癌

肝癌是肝脏恶性肿瘤，根据肿瘤来源又可分为原发性肝癌和转移性肝癌，均属于恶性肿瘤。原发性肝癌是来自于肝细胞或者肝内胆管细胞而形成的病变，常见于慢性乙肝或丙肝感染者。长时间饮酒、严重脂肪肝、肝硬化，或者有家族原发性肝癌史患者，均属于肝癌高危人群。肝脏以外的恶性肿瘤，如肺癌、胃肠道恶性肿瘤、乳腺癌、卵巢癌、泌尿系统肿瘤、胰腺癌、胆管癌等，均可转移到肝脏。转移到肝脏的肿瘤病理和原发肿瘤相同，所以肝脏恶性肿瘤与肝癌是意思相同。但在诊断肝癌同时，还需判断肿瘤来源及临床分期，才能够用于指导治疗。如果肿瘤分期比较早，患者肝脏功能尚可，建议尽早手术切除，有可能获得治愈，而中晚期肝癌通常需采取介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等综合方法。

慢性乙型肝炎患者若出现右上腹胀痛和黄疸的表现，需警惕肝癌的可能。确诊肝癌较为方便的方法是进行肝脏超声检查。建议慢性乙型肝炎患者半年左右做一次肝胆B超，同时检查肝脏肿瘤指标。若AFP升高，需密切关注肝脏影像学检查，包括磁共振和CT。 超声通常能够发现肝脏内密度的改变，若发现肝脏内有肿块或有低密度灶，需进一步检查。超声只是一个初步筛查的手段，需进一步通过肝脏增强CT或肝脏核磁共振增强检查明确肝癌的大小、位置和数量，以及是单发还是多发，是否有癌栓，是原发性肝癌、转移性肝癌还是胆管细胞性肝癌。 通过影像学检查联合血液学检查，可明确是否为肝癌。部分患者肿瘤标志物升高，但磁共振或B超上没有明显占位的表现，可以通过血管造影来明确是否存在肝癌。

中度脂肪肝的危害较大，常出现食欲减退、乏力、上腹饱胀、恶心、呕吐等临床症状，容易引起转氨酶上升、肝功能异常、全身皮肤发黄、眼睛发黄、小便黄等。中度脂肪肝患者最好在正规医院专科进行有效诊治，如果没有得到有效及时的治疗，病情逐渐发展，可以发展为肝硬化，甚至出现肝硬化腹水。如果肝硬化阶段没有得到有效治疗，病情更加严重，甚至出现原发性肝癌。

不同的回声形态代表不同的疾病状态。肝脏超声显示低回声，通常是片状或结节状病灶，片状常见于不均匀性脂肪肝，肝脏回声增强常见于均匀脂肪肝。增强回声主要是因为脂肪颗粒分泌过多，低回声是沿着胆管周围或肝内血管周围分布的正常肝实质，部分患者体检时会发现这种情况，通常提示肝脏非均匀性脂肪肝，不必过于紧张。 若在肝脏实质内发现低回声结节，可能是良性，也可能是恶性，良性疾病包括血管瘤、肝内腺瘤、肝硬化结节等，恶性疾病包括原发性肝癌或转移性肝癌，需结合患者的病史诊断。必要时结合CT或磁共振，甚至超声引导下活检明确肝内结节的性质，制定合理的治疗方案。

肝癌磁共振表现比较有特异性，在肝占位初步诊断时，建议患者进行磁共振检查，尽量为增强磁共振。肝癌在磁共振平扫时典型特征为T2高信号、T1低信号，在增强磁共振上会出现动脉期肿块信号明显增强，且强于周围肝组织，而门脉期肿块信号要明显低于周围肝组织，即快进快出的增强磁共振表现。目前较好的磁共振检查，对于肝癌而言为普美显核磁共振，通过肝脏细胞可摄取普美显造影剂，而肝癌组织无法摄取普美显造影剂进行区别。因此，在普美显核磁共振的普美显期，即所谓肝脏特异期出现肝内低信号病灶，可确诊为原发性肝癌。此外，磁共振的所有结果也需要结合临床症状、实验室检查等进行确认。

没有乙肝也可能会得肝癌。肝癌患者不一定都是乙肝患者，乙肝只是引起肝癌的一种主要病因。我国是乙肝大国，也是肝癌的高发国，目前为止有接近9000万左右的乙肝患者。全世界每年新发的原发性肝癌患者超过51%在中国，乙肝和肝癌的发生密切相关。通常医学上所说的肝癌三部曲指的是乙型肝炎、肝炎后肝硬化和肝癌。除了乙肝以外，引起原发性肝癌的病因还有很多，具体如下： 1、丙型肝炎在中国相对较少见，日本比较多见； 2、长期酗酒引起的酒精性肝硬化； 3、血吸虫感染引起的肝硬化； 4、脂肪肝，目前多见于年轻人； 5、霉变花生中含有黄曲霉素，摄入后也可引起肝癌； 6、腌制食品中的亚硝酸盐，也可能引起原发性肝癌。

肝癌的检查项目有很多，大体上分为两类： 1、实验室检查：甲胎蛋白(AFP)和异常凝血酶原是原发性肝癌最常用的实验室检查指标，也是特异性和灵敏度比较高的肿瘤指标。目前来看，70%左右的肝癌患者AFP有不同程度的升高，剩下30%AFP阴性的患者需要使用异常凝血酶原来进行检测。如果异常凝血酶原升高，要怀疑肝癌的可能性； 2、影像学检查：包括肝脏B超、肝胆增强CT或磁共振、DSA造影。PET-CT对于原发性肝癌不是非常敏感，所以不作为原发性肝癌的首选影像学检查； 3、病理检查：如果上述检查不能够明确诊断，如肝脏肿块非常小、AFP、凝血酶原都是阴性，但临床又高度怀疑原发性肝癌，应及时在B超定位下进行肝脏肿块的穿刺活检，进一步明确诊断。

不同肝癌在CT中的表现不同。肝癌在细胞学方面可以分为肝细胞性肝癌、胆管细胞性肝癌以及混合性肝癌，另外还包括继发性肝癌，如胃癌、结直肠癌、胰腺癌等消化道肿瘤向肝脏转移，因此不同肿瘤的CT表现也不一样。另外，CT将肿瘤分为平扫期、动脉期、静脉期、延迟期，其影像表现主要如下： 1、原发性肝癌：多为肝细胞性来源，在CT平扫期表现为结节。因为肿瘤由动脉供血，因此造影剂在动脉期容易进入肿瘤，在静脉期时容易排泄，临床将其称为快进快出，为原发性肝癌的典型表现； 2、胆管细胞性肝癌：常表现为不均匀强化，在增强CT上表现不明显； 3、转移性肝癌：原发性肝癌表现为快进快出，而转移性肝癌常表现为牛眼征，即外围一圈强化，而内心为低密度影。

原发性肝癌主要指原发性的肝细胞性肝癌，其诊断包括临床诊断与病理诊断，主要如下： 1、临床诊断：首先应询问患者是否存在肝炎病史，包括乙肝、丙肝、酒精肝、脂肪肝等病史。另外，临床表现为肝区疼痛、肝肿大的患者可以通过实验室检查甲胎蛋白来检测原发性的肝细胞性肝癌，近年研究发现，异常凝血酶原PIVKA的升高对肝癌的诊断具有一定意义；实验室检查包括B超、CT、磁共振等方法，建议患者先通过超声观察肝脏的占位，然后通过CT平扫或增强观察患者肝脏占位的性质、部位。还可以通过PET-CT观察肿瘤是否存在肝内其它部位转移； 2、病理诊断：主要依靠组织活检，即通过穿刺取出肿块标本，使用显微镜观察确定，且病理诊断为确诊肝癌的金标准。

肝癌是肝脏恶性肿瘤，根据肿瘤来源又可分为原发性肝癌和转移性肝癌，均属于恶性肿瘤。原发性肝癌是来自于肝细胞或者肝内胆管细胞而形成的病变，常见于慢性乙肝或丙肝感染者。长时间饮酒、严重脂肪肝、肝硬化，或者有家族原发性肝癌史患者，均属于肝癌高危人群。肝脏以外的恶性肿瘤，如肺癌、胃肠道恶性肿瘤、乳腺癌、卵巢癌、泌尿系统肿瘤、胰腺癌、胆管癌等，均可转移到肝脏。转移到肝脏的肿瘤病理和原发肿瘤相同，所以肝脏恶性肿瘤与肝癌是意思相同。但在诊断肝癌同时，还需判断肿瘤来源及临床分期，才能够用于指导治疗。如果肿瘤分期比较早，患者肝脏功能尚可，建议尽早手术切除，有可能获得治愈，而中晚期肝癌通常需采取介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等综合方法。