卵巢癌

无论是早期，还是晚期，卵巢癌始终是一种恶性肿瘤。大多数恶性肿瘤会复发，疗效一般是以患者5年生存率和10年生存率进行评估，不像良性肿瘤肿瘤样，切除后就代表治愈。卵巢癌Ⅰa期患者的5年生存率可以达到94%，10年的生存率可以达到84%，总体预后较好。虽然预后较好，但是只有少数能够在早期及时发现卵巢癌，一旦发生多数已经是晚期，对于晚期的卵巢癌，患者5年生存率，大概只有40%-50%。卵巢癌Ⅰa期多数为患者体检时发现卵巢肿物，手术中意外发现为恶性，术前诊断比较困难，属于卵巢癌的最早期别，病变仅局限于一侧卵巢，表面上并没有肿瘤，患者腹腔冲洗液也没有恶性细胞，也就是肿瘤没有扩散到卵巢以外的地方，此时及时进行手术治疗，患者的预后一般较好。如果对于年轻没有生育过，渴望生育的患者，子宫和对侧卵巢都正常的情况下，对于分化比较好的Ⅰa期患者，还可以进行保留生育功能的手术，术后还有生育的机会，但保留生育功能的手术，患者术后的复发概率明显高于正规的根治性手术。

许多卵巢癌合并腹水的患者生存时间可达8-10年，所以不能用几天衡量。一般晚期卵巢癌患者会合并腹部积水，即腹水，可根据患者不同情况给予相应规范治疗，患者能获得较长的生存时间。卵巢癌患者出现腹水，存活时间需要根据腹水量判断，通常腹水量在3000mL甚至6000mL，仍可以通过较好的规范、彻底性手术，配合术后化疗，可获益。目前对于卵巢癌还可进行靶向治疗，使用PARP抑制剂、抗血管生成抑制剂等，甚至还有免疫治疗，以及其他较好且新颖的治疗方式。所以尽管卵巢癌患者出现腹水，但仍能与癌长期存活。一般医学上以5年生存率衡量疾病治疗的效果，卵巢癌5年生存率不到70%，而晚期卵巢癌不到50%，虽然5年不长，但建议患者仍不要放弃治疗。

卵巢癌Ⅲb和Ⅲc一般是指ⅢB期和ⅢC期，Ⅲ期卵巢癌是指病变已发生到盆腔外，波及到盆腔外腹膜或腹膜后淋巴结。根据国际妇产科协会分期，Ⅲ期可分为ⅢA期、ⅢB期和ⅢC期，而ⅢB期和ⅢC期的主要区别有以下几点：1、病灶大小：ⅢB期卵巢癌盆腔腹膜外转移瘤≤2cm，转移病灶较小，而ⅢC期盆腔腹膜外转移病灶＞2cm，转移病灶均较大，手术风险也较大；2、手术效果：与ⅢC期卵巢癌相比，ⅢB期由于肿瘤细胞较小，较易进行肿瘤细胞减灭术，达到满意的治疗效果，因此ⅢB期进行新辅助化疗的情况相对较少。而ⅢC期由于肿瘤细胞较大且出现广泛转移，所以手术切净的可能性较小，需先行新辅助化疗。无论是ⅢB期还是ⅢC期，术前应先进行评估，明确能否直接手术治疗，以进行效果较为满意的肿瘤细胞减灭术。如果经评估后，手术可以切净肉眼所见的所有肿瘤，则可以直接手术，术后再进行辅助化疗。如果肿瘤广泛转移，无法进行效果满意的肿瘤细胞减灭术，无法将肉眼可见的肿瘤切净，应先行新辅助化疗，即先做化疗3-4个疗程后，评估可以手术后再进行肿瘤细胞减灭术，称为中间性肿瘤细胞减灭术，术后再根据病理类型进行辅助化疗。

卵巢癌造瘘，主要是为解决患者排便和排尿的问题。晚期卵巢癌的手术方式一般为肿瘤细胞减灭术，即切除所有受累病灶，如子宫、双附件、大网膜、盆腔、腹膜等转移病灶。如果有肠管受累，则要切除肠管，有膀胱或输尿管受累，则要切除膀胱和输尿管，还包括脾脏、胰、膈肌、胆囊、肝脏、胃等。因此要尽最大努力切除所有病灶，使残余病灶不超过1cm，争取肉眼没有可见的残留病灶。能否最大限度进行肿瘤细胞减灭术，是晚期卵巢癌患者手术是否满意的关键步骤。如果术前或术中发现累及肠道、膀胱或输尿管，切除肿瘤可以减轻瘤负荷，使手术达到满意程度。如果切除后剩余肠管足够长，而张力较小，可以选择肠管吻合。但是如果肠管不足，不能吻合或吻合后估计张力过大，伤口难以愈合时，应进行造瘘，将肠管开口安装到腹壁上，使肠道内容物、粪便等从腹壁引出。如果膀胱或输尿管受累，膀胱和输尿管没有办法再进行吻合时，要将尿管接到腹壁，以后尿液从腹壁流出，即尿瘘。因此对于晚期肿瘤细胞减灭术，有可能会进行肠造瘘或输尿管造瘘。

卵巢癌的进展应根据病理学类型、组织学类型和生物学行为而决定，没有明确的说法，到底会有多长时间卵巢癌会从Ⅰ期发展为Ⅲ期。因为卵巢位于盆腔深部，早期难以发现，而且患者没有明显的临床症状，所以大多数卵巢癌，一旦发现时就是晚期。具体卵巢癌从Ⅰ期发展为Ⅲ期的时间并不能确定，主要与患者肿瘤的恶性程度相关，取决于肿瘤的病理学类型、分化程度，以及是否破裂等。总体而言，患者肿瘤恶性程度越高，进展速度也会越快，越容易发生浸润和转移。但有一部分患者是体检发现卵巢肿物进行就诊，手术切除时通过快速病理发现是卵巢癌，此时多数为早期，而其他等到有症状时，患者基本上已达到Ⅲ期以上，可表现为腹胀、盆腔或者腹部疼痛、腹围增加等症状。通常上皮性卵巢癌相对恶性度比较高，患者治疗效果比较差，而生殖细胞肿瘤恶性度相对较低，治疗效果也比较好。患者在体检的时候，如果发现卵巢囊肿的情况下，应该密切随诊，必要时进行手术治疗。Ⅰ-Ⅱ期的卵巢癌，患者5年存活率比较高，可以达到70%-90%，Ⅲ期以上，患者5年存活率就明显降低，不足50%。因此患者定期体检、早期诊断、早期治疗，较为重要。

卵巢癌Ⅰ期是卵巢癌的最早期别，通常5年存活率可达到90%以上，但由于卵巢位于盆腔深部，早期卵巢癌通常没有明显症状，一旦发生，多处于晚期。Ⅰ期卵巢癌大多是在手术中偶然发现，主要治疗手段是进行全面分期手术，包括切除子宫、双侧附件、大网膜、盆腔和腹腔的淋巴结。如果肿瘤没有破裂，且仅局限于一侧卵巢上，称为Ⅰa期。如果累及到双侧卵巢，为Ⅰb期。如果肿瘤破裂或暴露，或腹腔冲洗液检测到肿瘤细胞，称为Ⅰc期，均为Ⅰ期类别，需要根据术后病理结果进行术后辅助化疗。卵巢癌患者生存期主要与卵巢癌病理类型密切相关，上皮性的卵巢癌Ⅰ期患者5年生存率可以达到90%，Ⅰa期可以达到94%，Ⅰb期大概是92%，Ⅰc期大概是85%。卵巢还可能出现性索间质细胞肿瘤和生殖细胞肿瘤，预后优于上皮性肿瘤，性索间质细胞肿瘤患者5年生存期大概有95%，生殖细胞肿瘤5年生存期在98%左右。总体上，无论是上皮性卵巢癌或是卵巢性索间质肿瘤、生殖细胞肿瘤，只要处于Ⅰ期，生存率都在90%以上。

卵巢癌淋巴转移通常属于Ⅲ期卵巢癌，患者5年生存率可达到40%，即40%的患者能存活5年以上。卵巢双侧病灶、双侧盆腔病灶、盆腔转移病灶、腹膜转移病灶及阑尾转移等，都是卵巢癌发生淋巴转移的危险因素。卵巢癌的治疗效果受较多因素影响，如年龄、病理分期、组织分化、手术分期、术后残余病灶大小，以及对化疗药物、靶向药物的敏感性等。最大努力切除所有病灶，使残存病灶最大直径不超过1cm，争取达到无肉眼可见的残留病灶，是治疗成功的关键。规范的手术范围包括盆腔、腹腔转移病灶切除和子宫双附件切除、所有受累器官切除，尽可能切除所有受累腹膜及腹膜后淋巴结，包括腹主动脉旁淋巴结和盆腔淋巴结。经过规范治疗后，卵巢癌Ⅲ期患者5年生存率为39%左右，Ⅳ期仅为14%。近年来由于PARP抑制剂问世，携带有BRCA基因突变的患者明显获益，疾病复发间隔明显延长，可达5年以上无复发的效果。对于卵巢癌患者，建议进行基因检测，了解是否有BRCA基因突变，建议有BRCA基因突变的患者在初始治疗后进行维持治疗，可以有效延长生存期。

卵巢癌的病因目前尚未完全明确，其中15%-20%的卵巢癌与遗传相关，即存在一定的遗传特征导致卵巢癌的风险显著增加，表现为BRCA基因突变，基因突变的患者患卵巢癌、乳腺癌的风险明显增加。所以，发现BRCA基因突变，首先应进行严格筛查，每年甚至每半年筛查一次，明确有无乳腺癌或卵巢癌发生的风险。 乳腺癌的筛查方法较多，可进行核磁、B超、钼靶检查，但卵巢癌早期很难发现，即使进行B超、核磁检查，有时也并不能发现卵巢癌的迹象，一旦出现症状通常病情进入晚期。所以，卵巢癌有隐性杀手的名称，难以早期发现，没有好的办法预防和早期发现。患者也可以选择预防性双侧卵巢、输卵管切除，一般选择在35岁之后、完成生育后再进行，术前还需要与患者充分沟通手术弊端。

70%-80%的卵巢癌患者初治时已经进入晚期，经过初步治疗后，包括手术、化疗后，70%-80%的患者可以得到缓解，缓解后给予维持治疗。如BRCA基因突变患者，经过长期维持治疗较以往的复发时间会有所延迟。以往没有维持治疗方式时，Ⅲ、Ⅳ期2年之内有70%左右的患者出现复发，发生在化疗结束后的任何时间。但是越往后复发的患者预后会相对较好。 目前维持治疗一直在探索中，现在研发的比较成熟的药物，对患者有较大帮助，尤其可以让BRCA基因突变的患者复发时间明显后移，即使出现复发，后续治疗也相对会有更多选择，治疗效果也较好。所以，卵巢癌确诊后建议进行基因检测，明确是否可以选择维持治疗，从而在维持治疗中延长生存期。

卵巢癌患者的化疗次数，最重要取决因素是期别。早期卵巢癌患者通常可以化疗0-6个疗程，而晚期卵巢癌一般化疗6-9个疗程，均需依据具体情况而定，主要情况如下：1、分化较好：如子宫内膜样低级别浆乳癌，可能不需进行化疗，给予观察即可，但也可以化疗3-6个疗程；2、分化较差：如高级别浆乳癌、透明细胞癌，通常需要化疗3-6个疗程。到晚期卵巢癌，即卵巢癌最常见期别，指Ⅲ期和Ⅳ期卵巢癌，应至少化疗6个疗程，有时在手术前进行，有时在手术后进行，但无论术前术后，总共均应至少6个疗程。此外，还有部分基本要求，如做完手术后至少要继续进行3个疗程。肿瘤标记物完全恢复正常或肿块消失后，建议再巩固3个疗程。综上所述，对于卵巢癌的具体化疗疗程，需根据患者具体情况和主管医生对病情判断，从而决定具体疗程数。