刘芳

有70%-80%的肝癌晚期的患者，会一直有疼痛的感觉，但是也有少部分患者可以没有疼痛，一直到晚期、临终时也没有疼痛的感觉。疼痛感觉的出现主要和肿瘤的位置有关，肿瘤离肝脏被膜比较远，没有侵犯肝被膜，疼痛就会表现不明显。肝外出现转移，转移到骨骼就会有骨骼的疼痛，就是转移灶的疼痛。没有转移到骨骼，不会有明显疼痛的感觉。无论是否有疼痛，患者肝癌晚期都会比较痛苦，会伴有大量腹水，腹胀会比较明显，如果出现腹腔的转移，腹胀会表现得尤为突出。肿瘤产生的有毒物质或者肿瘤坏死后，代谢产物刺激人体，会产生全身不适，患者表现为乏力、不适、烦躁。可以使用药物治疗，疼痛可以用非甾体类的止痛药。对于肝癌晚期有全身明显不适的患者，可以适当的应用阿片类的镇静止疼药物，缓解患者的症状。

乙肝(慢性乙型病毒性肝炎)患者是肝癌高危人群，所以乙肝和肝癌有关系。乙肝病毒在肝细胞中复制，可对肝脏造成炎症损伤，还会导致纤维组织增生，已感染乙肝病毒的肝细胞，可能会发生异常增生，可出现癌变。所以乙肝患者是肝癌高危人群，要进行密切监测，3-6个月进行1次肝癌筛查，包括血清甲胎蛋白检测和肝脏彩超检查。通过筛查，一旦出现癌变，可早期发现，而早期肝癌的治疗效果较好。对于乙肝患者，要积极控制乙肝病毒复制，可减轻病毒对肝细胞的损伤，减轻肝脏纤维组织增生，也会阻止乙肝患者发生癌变。乙肝患者经过有效的抗病毒治疗，可明显降低肝癌发生率，减少发生肝硬化和肝癌的几率，所以抗病毒治疗是乙肝治疗的关键。

脂肪肝可以出现肝区的疼痛，脂肪肝通常是在健康体检时，发现肝功能中，转氨酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶以及转肽酶的升高。部分患者是因为其他的疾病就诊时，做上腹部的彩超或CT，不经意间发现了脂肪肝，此时通常是比较早期的脂肪肝，患者可能没有症状。其实脂肪肝最常见的症状是乏力，如果脂肪肝进一步发展，出现比较明显的症状时，通常表现为恶心、上腹不适，甚至有呕吐、皮肤瘙痒等症状。脂肪肝进一步发展到肝硬化的阶段，出现上腹胀满，部分患者会出现腹水、下肢水肿、严重者可以出现黄疸，腹泻、体重减轻，甚至出现合并食管胃底的静脉曲张，出现消化道的出血以及合并肝性脑病，出现意识障碍等。

早期脂肪肝比较常见的症状有乏力、右上腹不适、胀痛或隐痛等症状，但症状不太明显。所以早期脂肪肝通常是在体检时发现肝脏肿大，肝功能的异常如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶或转肽酶有轻度的升高时发现，或者因为其他疾病来就诊时做腹部的彩超、CT发现。早期脂肪肝虽然没有明显的症状，但肝功能已经出现轻度异常，肝脏的影像学已经出现脂肪肝的表现，此时应引起重视，寻找导致脂肪肝的诱因。如肥胖，饮酒、血糖的升高等诱因，进行对症治疗，以免发展为比较重的脂肪肝，如脂肪性肝纤维化或脂肪性肝硬化。一旦任其发展到此程度，患者的生活质量会受到影响且治疗难度也增加，所以早期脂肪肝也要积极治疗。

脂肪肝对身体的影响比较明显，脂肪肝分轻、中、重三度。在临床上分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。在单纯性脂肪肝的阶段，患者可以没有明显症状，不会引起重视，此时不进行有效控制，发展为脂肪性肝纤维化甚至肝硬化，在肝硬化的阶段，患者会出现相应临床症状，影响生活质量。肝硬化的患者到失代偿期就会出现腹水、黄疸、食管胃底的静脉曲张、破裂出血，甚至肝性脑病，部分患者还会发生癌变。脂肪肝可能是饮酒导致，也可能是非酒精性脂肪性肝炎，是由于生活习惯、肥胖、高血压或糖尿病并发的脂肪肝。此种情况脂肪肝会加重心脑血管疾病，也会增加心脑血管疾病发生的风险，所以脂肪肝也是心脑血管疾病发病或者加重危险信号。

转氨酶高与脂肪肝有关，脂肪性肝炎的患者通常表现为转氨酶的轻度升高，一般在转氨酶正常上限的1-5倍以上，如果脂肪肝出现转氨酶的升高说明肝脏炎症损伤比较明显。所以脂肪肝的患者做肝功能出现转氨酶升高，是肝脏发出了危险的信号，说明肝脏由于脂肪变导致了炎症损伤。此时不加重视不进行干预，转氨酶继续升高，肝脏炎症损伤加重，继而出现纤维组织的增生，甚至朝肝硬化发展。所以脂肪肝出现转氨酶升高一定要重视，尽早到医院在医生指导下进行治疗。通常治疗方案主要包括控制饮食、增加运动量，消耗体内过多的脂肪组织以减轻肝脏的炎症损伤，肝功能或转氨酶会随着体重的减轻，肝脏脂肪组织的消耗恢复正常。

肝硬化患者血压偏低的原因，主要如下：1、胃肠道吸收功能减退：肝硬化患者通常因为胃肠道吸收功能减退，食欲较差，对于部分营养物质摄入也较少，尤其是失代偿期肝硬化，通常比较消瘦，患者通常伴有血容量偏少的状态，出现血压偏低，较为常见。患者通常容易伴有头晕，一活动便有心慌的症状；2、肝硬化合并腹水：如果肝硬化患者合并有腹水或腹水量较大时，也会影响到全身的有效血容量，此时也会出现血压偏低；3、其它因素：如果肝硬化患者出现血压偏低，同时伴有上腹不适、腹胀的状态，要注意是否出现消化道出血。即便患者没有呕血、便血，出血后，血液在胃肠道聚集，患者会有上腹部，甚至腹部不适，此时较易出现低血压，患者便会有头晕、黑蒙，即眼前发黑，甚至全身出冷汗及四肢冷凉，甚至尿量减少等明显血容量不足的表现。

肝衰竭患者消化道症状非常明显，主要表现为厌食，甚至恶心、呕吐、厌食油腻食物，腹胀也比较明显。所以一日三餐的原则是少量多次、清淡，避免肉食，主要以碳水化合物为主。一日三餐均可以喝粥，比如小米粥或者大米粥。同时可以食用调味的蔬菜，以比较软、炒熟的清淡蔬菜为原则，比如炒菠菜、炒小白菜或者比较软嫩的白菜叶。同时可以辅助食用鸡蛋羹，早餐可以增加鸡蛋羹，适当摄入粥类食物。中午仍然可以喝粥，同时还可以吃馒头。晚上仍然可以喝粥，也可以吃馒头，或者更换其他品种的蔬菜。两餐之间可以添加质量比较好的酸牛奶或者水果，水果可以选择一段香蕉、一片橙子或者橘子。肝衰竭患者饮食应少吃多餐，可以不局限于1天3次。如果有食欲或饥饿感，可以随时喝粥、酸牛奶。另外建议夜间加餐，对于肝衰竭的患者非常重要。23点或者0点时可以吃面包片或者蛋糕等以碳水化合物为主的食物，面包和蛋糕要求无奶油、夹心等，即普通的面包和蛋糕。同时可以喝酸牛奶，便于为患者补充糖、碳水化合物，增加肝脏糖原的合成，也可以预防低血糖。患者进食以后必须漱口，保持口腔清洁。

讲解医师：刘芳  （主任医师）
就职单位：中国医科大学航空总医院心血管内科
房颤是很常见的问题，发病率很高，尤其现在是偏老龄化的发展趋势。房颤最大的危害就是栓塞，所以第一个需要的就是抗栓治疗。抗栓治疗好多人有个误区，觉得阿司匹林或波立维就是抗栓治疗了，其实这两种药是抗血小板药，对冠心病，就是冠状动脉粥样硬化性心脏病，效果是很好的。但是对于房颤来说，主要是抗凝治疗，包括华法林、达比加群酯，必要时候像利伐沙班，这些对房颤引起的栓塞的并发症都有预防作用。可以选择华法林，它的优势在于价格便宜，性价比比较高，不方便的地方是这个药受很多食物跟药物的影响，经常要来医院抽血，调整比较合适的INR值，如果太高了，会出血，太低了又没起效，所以来医院抽血比较麻烦。还有一种药就是达比加群酯来抗凝治疗，这个药今年进了医保，去年在中国用的比较多，比较方便，不用监测血。房颤的治疗，如果有器质性心脏病，像冠心病、心衰，一定要控制心室率，心室率不能太快，如果近期有阵发性房颤，48小时之内可以复律治疗，但同时也要抗凝。如果持续性房颤要先抗凝，至少有效抗凝三周之后才能复律，复律之后还要至少抗凝四周。房颤的复律治疗包括药物复律和电复律，还有射频消融。药物复律，可以选择胺碘酮或者心律平等药物。还有一个新药未上市，在中国没普遍的进入医院，就是伊布利特。电复律也可以考虑，还有房颤的射频消融治疗，现在这个手术发展得越来越成熟，也是可以考虑的方法。

肝癌晚期出现腹水，一般腹水量较多，通常患者病情较严重。此时主要应根据腹水原因采用综合治疗，主要情况如下：1、低蛋白血症：补充白蛋白，同时利尿，还可以适当放腹水，通过综合办法控制腹水；2、腹腔感染：即腹膜炎，还要应用抗生素，同时放腹水，补充白蛋白、利尿；3、腹腔肿瘤转移：通常为血性腹水，此时治疗难度会增加，治疗效果较差。部分患者通过腹腔局部应用化疗药，使转移灶得到控制，从而腹水得到控制；4、肝癌门脉转移：导致门脉高压加重，腹水较顽固，治疗效果较差，通常采取综合治疗，即补蛋白、利尿，同时应用降门脉压药物，如特利加压素，可以降低门脉压，还可以促进肾脏排尿，从而改善肾脏功能。