刘芳

乙肝免疫耐受期如果有肝硬化家族史，或肝癌家族史，年龄达到30岁或30岁以上，建议抗病毒治疗。乙肝免疫耐受期多见于儿童和青少年，表现为表面抗原的水平比较高，大约在7-8×10^9以上，e抗原阳性、HBV-DNA在7×10^8以上，而且肝功能正常，肝组织病理显示炎症损伤和纤维化都不明显，这种情况称为免疫耐受期。如果年龄比较小，30岁内不抗病毒治疗，病情进展比较缓慢，而且这时抗病毒治疗，由于处于免疫耐受期，对抗病毒药物的应答效果不好，所以建议在30岁内的患者，可以不抗病毒治疗。随着年龄增长，免疫力、免疫功能变化，30岁后病情变化的几率增多。对于有肝硬化和肝癌家族史的患者，癌变、肝硬化发生的几率也会增加，所以30岁及30岁以上的患者，即便是处于免疫耐受期，也建议积极抗病毒治疗。

测定乙肝病毒DNA时，应用不同的试剂进行测量，正常值也不同。若应用高灵敏的试剂测乙肝病毒DNA，正常值通常是15IU/mL或20IU/mL，部分试剂测量的正常值是100IU/mL或500IU/mL。建议应用高灵敏的乙肝病毒DNA试剂进行检测，尤其是需要予以乙肝抗病毒治疗的患者。因为乙肝病毒的抗病毒治疗，要求DNA降得越低越好。部分抗病毒治疗的患者，虽DNA降到低水平，但是应用高灵敏的试剂检测时，仍然能检测到。一般称此类患者为低水平复制人群，其DNA测量值在20-2000IU/mL水平。这种低水平复制的人群，仍然有发生肝硬化和肝癌的几率，且与DNA<20IU/mL的人群比较，此类人群发生肝硬化和肝癌的风险要高出5-10倍。乙肝抗病毒治疗的患者，尽量应用高灵敏方法进行测定，也尽量使用正常值是20IU/mL以下的方法测定。

乙型肝炎病毒的正常值，通常指慢性乙型病毒性肝炎患者的乙肝病毒定量，和感染状态有关，经过有效的抗病毒治疗，乙肝病毒的DNA定量越低越好。目前做的DNA检测，使用高灵敏的乙肝病毒DNA检测方法，正常高值是15IU/mL或者20IU/mL。如果经过抗病毒治疗，乙肝病毒DNA降到15IU/mL或者20IU/mL以下，说明抗病毒治疗的效果较好。部分试剂检测乙肝病毒DNA的正常高值是100IU/mL或者500IU/mL，对于抗病毒治疗的患者，如果乙肝病毒DNA在500IU/mL以下或者100IU/mL以下，而应用高灵敏方法法检测，乙肝病毒DNA数值又在20IU/mL以上，则患者处于低水平复制状态，仍然有发展成肝硬化和肝癌的风险。据统计，低水平复制的乙肝患者，与乙肝病毒控制较好，且DNA在20IU/mL以下的患者相比，发生肝硬化和肝癌的几率要高出5-10倍。

乙肝患者出现蜘蛛痣，说明体内雌激素水平升高，雄激素水平下降，雌激素使末梢小动脉扩张，形成蜘蛛痣，同时也反映了乙肝患者肝脏解毒转化功能减退。蜘蛛痣出现一般见于慢乙肝中重度患者，以及肝硬化患者，患者除蜘蛛痣以外，会存在性欲减退、性功能减退，男性还存在乳房发育，女性存在月经失调，以及不孕不育。对于上述患者，要控制乙肝病毒复制，应用抗乙肝病毒药物，如口服核苷类抗病毒药，如恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯、富马酸丙酚替诺福韦等。还可以选择皮下注射干扰素，如聚乙二醇干扰素。药物应用要由专科医生，根据患者病情来选择，患者不能擅自应用，用药过程中要定期复查，监测病情变化和药物疗效。通过应用抗病毒药物，可以最大限度抑制乙肝病毒复制，减少乙肝病毒诱发对肝脏的炎症损伤，和肝脏纤维组织增生，使肝功能得到恢复，也能使已经出现的蜘蛛痣得到缓解。

乙肝疫苗第3针的不良反应，与注射第1针、第2针乙肝疫苗的不良反应相同，主要可表现为注射局部皮肤红、肿、热、痛、硬结，并可伴有低热、倦怠、乏力、全身散在皮疹，以及皮疹部位瘙痒、腹痛、轻度腹泻、食欲不振等不良反应。不良反应通常发生在注射后24-48小时内，一般较轻微，无需进行特殊处理，48小时内即可自行缓解。但对于个别人群，如果局部皮肤红、肿、痛的症状较严重，甚至出现渗液、体温超过39℃，且持续时间比较长，并伴有明显的全身乏力、头疼、全身酸痛、严重腹泻、密集皮疹等中毒症状，建议及时到医院进行就诊，由相关科室医生做出正确判断。通常需要化验检查，如血常规、便常规化验等，判断反应的程度、性质，并进行针对性处理。

乙肝病毒携带者喝1次酒，通常容易对肝脏造成不同程度影响，乙肝病毒携带者的肝细胞内有大量的乙肝病毒存在，此类肝组织对酒精比较敏感，同时根据喝酒量不同，造成的影响也有所不同，常见分析如下：1、偶尔1次饮酒量较大：通常对肝脏影响相当于1次急性肝炎对肝脏的损伤，甚至部分患者会造成肝细胞的广泛坏死，诱发肝功能衰竭，从而出现生命危险；2、偶尔1次饮酒量较小：可使已经感染乙肝病毒的肝细胞出现不同程度炎症，使肝细胞出现水肿或点灶状坏死。化验肝功能可出现肝脏生化指标异常，包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、转肽酶和碱性磷酸酶升高，部分患者可出现胆红素异常。因此乙肝病毒携带者，无论对于红酒、白酒以及啤酒，凡含有酒精的饮料均不建议饮用。

建议患者按规定的时间注射乙肝疫苗，乙肝疫苗的注射程序应按3针，即0、1、6的程序注射，可以刺激人体的免疫细胞，产生足够的表面抗体，发挥乙肝疫苗最好的效果。部分人需要短期内完成乙肝疫苗的注射，也可以进行每月1次，连续注射3次乙肝疫苗的方法，但此类注射方法没有0、1、6的注射程序效果好。乙肝疫苗在中国属于免疫规划范围内的疫苗，也称一类疫苗，属于新生儿免费注射的疫苗。慢乙肝是在新生儿期、围产期，以及婴幼儿期感染以后，发展为慢乙肝，因此乙肝疫苗年龄越小、应用越好。通常规定新生儿出生以后，第1针疫苗在12小时之内完成注射，在1月龄和6月龄时，分别注射第2针和第3针，在6月龄时，即可完成乙肝疫苗注射。乙肝疫苗规范的注射，是3针的注射程序，即在0、1、6个月时，分别注射1针乙肝疫苗。如果在新生儿期或儿童期，未注射乙肝疫苗，也可以及时补种乙肝疫苗。乙肝疫苗注射的人群包括新生儿、婴幼儿，以及15岁之内对乙肝病毒没有免疫力的人群。成人乙肝的高危人群，以及对乙肝没有免疫力，或没有感染过乙肝病毒的人群，都可以注射乙肝疫苗。

肝衰竭主要为肝脏的合成、解毒以及代谢功能的障碍、衰竭，可以导致患者出现反复的肝性脑病、消化道出血，甚至肝肾综合征等各种并发症。在肝衰竭患者的临终前，通常有以下几种症状：1、消化道出血：由于肝衰竭的凝血功能障碍，消化道出血难以控制，就会出现反复的消化道出血。甚至由于弥漫性的血管内凝血，患者会出现大片的淤点、瘀斑；2、颅内、肺部出血：消化道出血的同时，患者可能还会出现肺部出血，即出血咯血，也有患者会合并有颅内出血，并伴有突然的意识障碍，而且会出血定位体征；3、肝性脑病：肝性脑病导致患者意识障碍逐渐加重，由浅昏迷变为深昏迷；4、血压、呼吸异常：患者的血压会逐渐下降，呼吸频率逐渐缓慢，呼吸逐渐变浅，最后出现呼吸停止以及血压下降；5、腹胀、肾功能衰竭：另外晚期患者会有明显的腹胀、尿量减少甚至无尿，以及出现肾功能衰竭。如果肾功能衰竭，持续1-2天后，患者就会出现各种程度的电解质紊乱，也会很快就会出现血压、呼吸异常。

讲解医师：刘芳  （主治医师）
就职单位：东部战区总医院皮肤科
面部过敏可以考虑口服抗组胺药物，比如盐酸西替利嗪、氯雷他定、咪唑斯汀或者依巴斯汀都属于二代抗组胺药物，同时可以联合复方甘草酸苷片。但是寻找面部的过敏因素很重要，常见于日晒所伤，近期更换面霜、面膜、洁面乳等。面部的局部用药治疗作用不容忽视，如果面部出现刺痛、瘙痒、紧绷感，可以用冰块包纱布，轮换进行冰敷，每次冰敷至少半个小时。及时涂上非激素类的药膏，比如他克莫司软膏、氟芬那酸丁酯软膏或者喜疗妥药膏，避免应用激素类药物，其容易出现激素依赖性皮炎。可以用一些医用的修复贴，比如可复美或者创福康面膜一周两次进行修复，也需要保湿。因为皮肤屏障损伤以后皮肤特别敏感，要用保湿霜修复皮肤屏障，可以用医用的舒敏系列使其能够耐受正常的物理性刺激和化学性刺激物。物理性刺激主要是光和热的刺激，化学性刺激主要就是空气中的真菌孢子、花粉、动物毛、螨虫以及正常的护肤品。

讲解医师：刘芳  （主任医师）
就职单位：中国医科大学航空总医院心血管内科
心脏传导阻滞也是常见的一种心律失常。心脏传导阻滞可以发生在心房内，就是房内传导阻滞，常见的是房室传导阻滞。还有一种情况发生在室内的传导阻滞，就是心室内的传导阻滞。比较有异议的是房室传导阻滞，可以由一些特殊的药物引起，尤其是抗心律失常的药，有传导阻滞的患者一定要重视抗心律失常药物的应用。有时用了一种抗心律失常药，在治疗原来疾病的基础上会加重它的传导阻滞，这是很重要的。从心房到心室，有一个房室结，像房颤还有房扑，就是心房的快速心律失常，房室结不会把所有的心跳都传下去，所以心室不会跟的那么快，真跟的快，就会造成室速，还有室颤。有旁道的患者，没有房室结的作用很快就传下去了，造成恶性的心律失常。房室结有先天的保护作用，传不下去了也是问题，传快了不行，传慢了也不行。如果是逐渐的传慢的，就是二度Ⅰ型还有二度Ⅱ型房室传导阻滞，如果完全脱节了，房跟室一点没有关系了，心房跳心房的，心室跳心室的，就是三度房室传导阻滞，这种情况需要靠起搏器治疗。如果有头晕或者心慌，或者一下晕倒的情况，一定要及时的就医，到医院看一下。