刘丽

宫颈上皮内瘤变是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称，宫颈上皮内瘤变包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌连续发展的过程，即由宫颈不典型增生轻度、中度以及重度，再到达原位癌、早期浸润癌和浸润癌等一系列病理变化，是指宫颈感染HPV病毒，从开始病变到变成癌的过程，因此属于癌前病变。 一般患者不会存在明显症状和体征，仅有白带增多、白带伴有血丝，甚至接触性出血，出现宫颈肥大、糜烂以及息肉等慢性宫颈炎表现。正常外观宫颈占相当比例，大约为10%-50%，因此凭肉眼观察无法判断宫颈癌前病变，即上皮内瘤样病变。现在提倡宫颈三阶梯筛查，即细胞学、阴道学以及宫颈活组织检查，病理学为诊断的金标准，需依据检查结果、患者年龄和生育需求确定诊治方案。

外阴白斑是一种病因尚不明确的妇科疑难病症，因此中药根治外阴白斑的说法不是很科学。目前外阴白斑的中药治疗，以中草药熏洗及中药膏剂配合理疗为主。西医主要采取激素类药物或者化疗药物，比如5-FU等药物，也可以采取手术治疗。还有一种治疗方法是物理理疗，物理方式属于微创治疗，通过局部电灼或者液态氮冷冻，改善外阴局部组织的血液循环、代谢，也是治疗外阴白斑比较常用的方法。 如果想要根治外阴白斑，目前还需要联合其它方法，比如外阴超声治疗，治疗后可配合中药熏洗、理疗，根治几率非常大，起码3年内复发的几率相当小，远期治疗还有待于进一步观察，因为外阴白斑有一定的癌变几率，所以治疗前要先做外阴组织活检，确定不是外阴癌后才能治疗。

特纳综合征的治疗取决于临床表现，常见的临床表现及治疗方式如下：1、生长激素治疗：大部分孩子可出现身材矮小，对于身材矮小典型的治疗办法是注射生长激素。早期发现特纳综合征早治疗，避免长时间等待后再治疗。因为随着时间的延长，身高并不会追赶，所以早期开始生长激素治疗，可早期进行生长的追赶，孩子获益较大；2、激素替代治疗：此外还可能出现性腺发育异常，如10岁时没有乳房发育，12岁时没有初潮。此年龄段临床建议进行激素替代治疗，即补佳乐(戊酸雌二醇片)等雌激素，诱导出现乳房发育，甚至诱导出现人工周期，该治疗方法的前提在于身高要达到一定的高度；3、其他治疗：针对心血管事件、血压高，亦需积极予以对症处理。所以特纳综合征的治疗不是直接治疗原发疾病，而是针对特纳综合征造成的影响，治疗具体的临床表现。

特纳综合征是先天遗传性的疾病，由性染色体异常导致，所以没有治愈的概念。临床主要是针对症状进行相应处理，常见症状如下：1、身材矮小：使用生长激素实现追赶生长；2、性腺发育不良：使用雌激素替代治疗，促使性腺发育；3、智力低下：应进行对症处理，包括认知功能训练；4、其他症状：如果出现心血管事件，包括主动脉弓狭窄、主动脉畸形，应由心外科进行评估，明确是否进行下一步处理。特纳综合征作为先天性疾病，临床无法改变染色体，仅进行对症处理。家长需有足够的信心，因为随着科技进步、医学发展，特纳综合征早诊断、早治疗，亦能与正常孩子一样正常生长、发育、学习、工作、结婚、生子，对其生活质量并不大。但是临床强调此疾病的诊断需尽早，越早诊断、治疗，孩子收益越大。

导致胎膜早破的因素很多，常是多因素相互作用的结果，内容如下： 1、生殖道感染：病原微生物上行性感染，可引起胎膜炎，细菌可以产生蛋白酶、胶质酶和弹性蛋白酶，这些酶可以直接降解胎膜的基质和胶质，使胎膜局部抗张能力下降而破裂； 2、羊膜腔压力增高，双胎妊娠、羊水过多、巨大儿宫腔压力均增高，覆盖于宮颈内口的胎膜，自然成为薄弱环节而发生破裂； 3、胎膜受力不均，头盆不称、胎位异常，可使胎先露与骨盆入口不能很好的衔接，胎膜受压不均，导致胎膜破裂。因手术创伤或先天性宮颈组织结构薄弱，宮颈内口松弛、宫颈功能不全、宫颈锥形切除，胎膜接近阴道，缺乏宫颈黏液的保护，易受到病原微生物感染，导致胎膜早破； 4、营养因素，缺乏维生素C、锌及铜，可使胎膜的抗张能力下降，易引起胎膜早破； 5、羊膜腔穿刺不当、人工剥膜、妊娠晩期性生活频繁等，也可导致胎膜早破。

导致胎膜早破的因素很多，其预防的方向为预防感染，具体内容如下： 1、孕妇保持外阴清洁，每天用碘伏擦洗外阴2次，放置吸水性很好的消毒会阴垫，垫于外阴并且勤换，保持干燥，定时观察羊水性状、颜色、气味等。孕妇每天需要监测体温4次，当体温不正常或者是增高时，需要及时反馈给医生，以便及时了解孕妇的感染征象，及时处理； 2、绝对卧床休息，尽量少做肛查或者是阴查，必要时必须在无菌的条件下进行。

90%的患者突然会感到有较多液体从阴道流出，有时可混有胎脂、胎粪，没有腹痛及其他产兆。肛诊时上推胎先露部，可见阴道流液增多；阴道窥器检查，可见阴道后穹窿有羊水积聚，或者有羊水自宫口流出，即可确诊胎膜早破。伴有羊膜腔感染时，阴道流液有臭味并伴有发热、胎心率增快、子宫压痛、白细胞计数增多、C-反应蛋白与降钙素原升高；隐匿性羊膜腔感染时，没有明显的发热，但常出现胎心率增快，流液后常很快岀现宫缩及宫口扩张的症状。

临产前发生胎膜破裂称为胎膜早破。胎膜早破的发生率国外报道为5%-15%，国内为2.7%-7%。胎膜早破分为未足月胎膜早破和足月胎膜早破。未足月胎膜早破是指妊娠20周以后、未满37周胎膜在临产前发生的破裂。妊娠满37周后的胎膜早破发生率为10%，妊娠不满37周的胎膜早破发生率为2.0%-3.5%。单胎的胎膜早破的发生率为2%-4%，双胎的发生率为7%，孕周越小，围产儿预后越差，胎膜早破可引起早产、胎盘早剥、羊水过少，脐带脱垂、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合征，孕产妇及胎儿感染率，和围产儿病死率显著升高。

胎膜早破包括期待治疗和终止妊娠两大类，具体内容如下： 1、期待疗法：孕35周之前无感染体征，可应用抗生素预防感染，安静卧床，保持外阴部的清洁。严密监测体温、胎心、白细胞总数及分类、血清C-反应蛋白及宫颈分泌物的培养。对于妊娠＜34周需要终止妊娠者，排除感染时应用糖皮质激素促进胎肺成熟，已有规律宫缩或者宫口开大，用宮缩抑制剂，尽可能延长孕期24-48小时，使糖皮质激素起作用后分娩，改善早产儿的预后，并用抗生素预防感染，妊娠破膜者没有临产，无感染体征，可等待自然临产。孕36周以后破膜超过12小时，可用抗生素预防感染； 2、终止妊娠：孕35周以后头位破膜者未临产，无感染体征，可等待自然临产。孕36周以后破膜超过12小时，用抗生素预防感染并引产。一旦出现宫内感染，不考虑孕龄立即终止妊娠。短时间内不能阴道分娩者，行剖宫产终止妊娠。

在非霍金淋巴瘤分类里有一个类型叫滤泡淋巴瘤，滤泡淋巴瘤在病理上分成1、2级和3级，3级里面又分3级a、3级b。因此滤泡淋巴瘤首先要根据在病理上的分级，如果分级是1、2级，治疗是按照惰性淋巴瘤去治疗，如果是3级，尤其是3级b的滤泡淋巴瘤时，治疗是按照侵袭性弥漫大B的淋巴瘤去治疗。因此滤泡淋巴瘤的治疗需要根据其病理分级。 除了临床病理分级以外还要根据临床特征，比如惰性淋巴瘤1、2级，还要根据分期，如果分期上确实是Ⅰ期，且在放疗视野内能够包含以上分期的滤泡。这样的淋巴瘤还是比较推荐做放疗，局部放疗效果是不错，而且有一部分病人是可以治愈。对于惰性但是比较广泛的Ⅲ、Ⅳ期滤泡的惰性淋巴瘤，对于这一部分淋巴瘤需要观察等待。也就是要有治疗指征，比如有发烧、盗汗、体重减轻、有没生长迅速的大包块、有块的压迫症状，比如压迫神经、血管或脏器，或者血细胞的减少等治疗指征。 如果对于病人没有治疗指征，可以观察等待，不需要过早给与干预。如果有以上的治疗指征，就可以选择治疗。可以选免疫化疗，比如美罗华CD20单克隆抗体，联合CHOP的方案化疗。当然要是高龄、不能耐受化疗，也可以选择靶向治疗，非免疫化疗的药物，比如CD20单抗联合免疫调节剂来那度胺的方案。因此治疗要根据病人的情况，不同病人给予不同的治疗。