冯春月

尿蛋白(+++)只是化验结果，反映单次尿液中存在蛋白尿及对蛋白漏出的初步估计。尿蛋白(+++)治疗需要根据蛋白尿原因进行判断，注意包括以下几点： 1、健康人在发热、剧烈运动、脱水等情况下出现一过性蛋白尿，多数可以自行缓解，一般无特殊处理； 2、部分儿童、青少年可以出现体位性直立性蛋白尿，表现为尿蛋白在直立时出现，平卧时消失。可能与肾脏血流动力学改变有关系，通过直立试验可以判断，直立性蛋白尿一般随年龄增长可以自行缓解，不需要特殊处理； 3、尿路感染导致蛋白尿通过抗感染治疗可以完全治愈； 4、肾病综合征引起蛋白尿可以通过激素或免疫抑制剂治疗缓解； 5、遗传性肾病导致蛋白尿目前无有效根治方法，只能对症治疗； 6、系统性疾病导致血循环中存在大量蛋白质超过肾脏重吸收极限出现在尿液中被检测，例如横纹肌溶解导致肌红蛋白尿、溶血导致血红蛋白尿需要针对原发疾病进行治疗。

肾功能是以肾小球滤过率为标准进行分期，肾小球滤过率是综合患者年龄、体重、性别、血肌酐等综合判断。儿童主要以Schwartz公式为准，肾功能从高到低分为五期： 1、肾小球滤过率在90ml/分以上为肾功能一期； 2、肾小球滤过率在89-60ml/分为肾功能二期； 3、肾小球滤过率在30-59ml/分为肾功能三期； 4、15-29ml/分为肾功能四期； 5、五期肾小球滤过率在15ml/分以下。 五期肾病是终末期肾病，即尿毒症期。进入尿毒症期患者肾功能几乎完全丧失，即肾脏无法发挥作用，患者会出现少尿或无尿，伴随酸碱失衡、电解质紊乱出现高血压、肾性贫血、肾性骨病。此时需要尽快选择肾脏透析治疗，例如血液透析、腹膜透析，有条件可以进行肾移植维持患者生命。

尿隐血阳性不一定严重，需要结合具体原因进行判断。首先尿隐血与血尿不完全一致，尿隐血是通过尿液分析试纸法检测的血尿，原理是利用血红蛋白氧化性与试纸呈色反应进行半定量分析。很多干扰因素都会引起尿隐血假阳性或假阴性，因此尿隐血试验只能作为血尿筛查检查，不能作为确诊血尿依据。怀疑血尿时候应该进行尿沉渣镜检，尿沉渣镜检有红细胞超过正常范围才能称为真正意义的医学血尿。尿隐血阳性原因较多，具体引起病理性的尿隐血原因包括以下几点： 1、炎症：无论是肾小球肾炎、肾盂肾炎还是膀胱炎都可能出现尿中存在潜在出血情况； 2、结石：肾脏、输尿管、膀胱等结石都可能造成尿隐血； 3、肿瘤：膀胱、输尿管、肾脏恶性肿瘤或良性肿瘤都可能引发尿隐血； 4、全身性疾病：凝血功能异常可能出现尿潜血阳性； 5、女性患者偶尔会出现尿隐血，可能与月经干扰等有关。 因此日常检查中如果发现尿隐血阳性首先避免慌张，需要客观分析，因为许多干扰因素会影响到检测结果准确性。通过再次复查进行确诊，明确尿隐血原因后根据病因进行针对性治疗。

膀胱输尿管反流可以临床治愈。正常尿液由肾脏产生，经过输尿管到膀胱排出体外。膀胱输尿管反流是指排尿时尿液从膀胱反流至输尿管、肾盂，导致膀胱输尿管反流的主要机制是膀胱输尿管连接部异常。一般分为原发性、继发性膀胱输尿管反流。小儿原发性膀胱输尿管反流最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全，包括先天性膀胱黏膜下输尿管过短或水平位输尿管开口异常等。继发性因素在小儿尿路感染并发反流高达30%-50%，尿路畸形合并反流者在40%-70%，确诊膀胱输尿管反流在临床需要行排尿性膀胱尿路造影。 输尿管反流根据反流程度分为5级，第Ⅴ级最严重，可以看到输尿管扩张严重。膀胱输尿管反流治疗原则主要是抑制尿液反流控制感染防止肾功能进一步损害，治疗按照反流不同分级采用不同治疗措施，Ⅰ-Ⅱ级反流治疗主要控制感染和长期药物预防，Ⅲ级反流同Ⅰ级和Ⅱ级，但需每隔六个月检查一次反流。Ⅳ级和Ⅴ级多数需要在预防性抗生素治疗后进行手术矫正。大部分生长中的小儿Ⅰ-Ⅲ级反流可以治愈，Ⅴ级反流很难治愈。

3岁儿童尿频可以分为生理性尿频和病理性尿频。具体如下： 1、生理性尿频：可能是由于儿童饮水过多，天气寒冷，儿童裤子穿得不合适等生活因素引起尿频； 2、病理性尿频：3岁儿童尿频病理性原因最常见尿路感染、泌尿系结石等。儿童尿路感染时排尿次数明显增多，但每次尿量较少，可伴随尿急、尿痛等，化验尿常规可以帮助诊断，可以找到尿白细胞等。泌尿系结石可以通过泌尿系B超一般能做出诊断。还有少见的嗜酸性膀胱炎，需要化验血常规明确血嗜酸性粒细胞，如果嗜酸性粒细胞明显升高，尿频持续时间长可能还需要有创膀胱镜检查等。脊髓栓系综合征可以引起尿频，此时需要通过仔细查体，腰骶部有无包块，如果尿频持续时间长需要进行腰脊髓磁共振检查。尿频伴随多饮、多尿情况还要排除尿崩症，因此儿童出现尿频需要到医院就诊查找原因。

3岁儿童尿床可能是正常情况或病理性因素。具体如下： 1、生理性因素：因为3岁儿童大脑没有完全成熟，出现偶尔尿床属于正常现象，部分儿童睡前可能饮用较多奶或饮料会造成生理性尿床。此时家长需要从多方面引导儿童养成良好排尿或排便习惯，尽可能多表扬鼓励儿童，避免打骂或责备。睡觉前尽可能减少进食流质食物，少饮水，避免兴奋，睡前养成良好的排尿和排便习惯，那么再次出现尿床的概率会降低； 2、病理性因素：包括尿路感染、脊髓栓系综合征等都会引起病理性尿床。此时需要带儿童到医院就诊，医生需要结合儿童其它伴随症状通过详细查体、化验尿常规明确是否存在尿路感染，必要时还要进行泌尿系B超排除有无泌尿系畸形。怀疑脊髓栓系综合征需要行腰脊髓磁共振检查等辅助诊断，明确病因以后进行对症处理。

儿童夜晚尿床原因较多，不同年龄存在不同原因。5岁以下儿童主要是由于大脑发育不完全导致大脑不能主动控制排尿引起尿床，5岁以上儿童主要是睡眠状况下不自主排尿大于等于每周两次，持续六个月以上考虑小儿遗尿症。医学把5岁以上儿童称为尿床。小儿遗尿症可以分为原发性和继发性遗尿症，原发性遗尿症主要是由于遗传因素、生理发育延迟和心理因素等共同作用导致，具体如下： 1、遗尿症患儿父亲或家中其他亲属曾经有过类似病史，提示可能存在遗传倾向； 2、生理因素方面主要包括儿童睡眠过深，膀胱充盈时不能觉醒起床排尿，抗利尿激素夜间分泌不足，夜间尿液不能浓缩引起。还包括膀胱功能异常、膀胱容量缩小造成尿液不能储存出现尿床； 3、心理因素方面主要包括家长喂养方式不当，缺乏良好的排尿习惯的培养和规范如厕训练以及其它社会心理影响等； 4、其它因素还包括病理性即尿路感染，甚至严重脊髓栓系综合征等都可以继发小儿尿床。

目前为止狼疮性肾炎临床不能被完全治愈。狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮继发肾脏损害，目前狼疮肾炎治疗目标是通过规范治疗缓解患儿临床症状，避免再次复发，尽可能挽救肾功能。 狼疮肾治疗方案需要个体化，狼疮肾炎药物治疗一般包括羟氯喹、激素、免疫抑制剂以及生物制剂，医生会根据患儿全身以及肾脏病变严重程度选择适合的药物个体化治疗。 目前所有狼疮肾炎患儿都建议加用羟氯喹作为背景治疗，羟氯喹可以提高疗效，减少复发。但使用羟氯喹需要注意眼部并发症，患儿需要注意休息，避免日光暴晒，积极预防感染。狼疮性肾炎一般病情较重，容易进展，一旦确诊狼疮性肾炎患儿需要尽早到医院进行正规治疗，治疗过程中不能因为症状缓解而自行停药，需要定期复查坚持治疗。

紫癜肾炎治疗需要结合紫癜肾炎临床是否严重以及肾穿病理分型进行综合判断。具体治疗如下： 1、紫癜肾炎是由于过敏性紫癜导致肾脏损害，较轻只出现蛋白尿、血尿。蛋白尿、血尿较轻或病理类型较轻可以使用一般药物治疗，包括血管紧张素转化酶抑制剂即ACEI类和血管紧张素受体拮抗剂类药物治疗； 2、蛋白尿严重或病理严重，肾功能没有出现损害一般建议在ACEI类或ARB药物基础上需要加用激素治疗； 3、更重达到肾病标准或病理更加严重一般建议应用激素加免疫抑制剂治疗； 4、达到Ⅴ级较为严重，通过激素免疫抑制剂治疗可能效果不一定理想。 大部分紫癜肾炎患儿预后较良好。紫癜肾炎大部分儿童治疗后可以顺利停药，长期尿常规正常达到临床治愈。临床表现为大量蛋白尿，伴有肾功能进行性下降以及肾穿病理较重患儿预后相对较差。因此家长需要树立信心预防感染，控制血压，减少过敏性紫癜反复发作。出现肾脏损害需要及时到肾脏专科就诊。

尿隐血弱阳性不一定是血尿，目前临床常用尿液分析试纸法检测血尿，原理是利用血红蛋白氧化性与试纸呈色反应进行半定量分析。因此尿常规结果有两种，包括隐血阳性以及隐血阴性。隐血阳性又分为隐血弱阳性和隐血阳性，阳性有可能是(+)或(++)、(+++)、(++++)，弱阳性可能比阴性稍阳一点。但尿隐血检查有很多因素干扰，尿液中存在还原物质例如维生素C含量较高可以出现隐血假阴性。尿中如果存在游离血红蛋白、肌红蛋白和过氧化物酶等物质又会出现尿隐血假阳性。大部分健康人中尿分析同样会出现尿隐血阳性，因此尿隐血可能与镜检红细胞往往不一致。 尿隐血只能作为血尿筛查检查，不能作为确诊血尿依据，怀疑血尿时需要通过尿沉渣镜检。日常检查中如果发现尿潜血阳性首先不要紧张，需要客观分析报告，因为许多干扰因素会影响到检测结果准确性，例如饮食、尿液中干扰因素。通过再次复查进行确诊，明确引起尿隐血原因，根据病因进行针对性治疗。